髂內(nèi)動(dòng)脈瘤（internaliliacarteryaneurysm，IIAA）發(fā)病罕見，僅占所有腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.4%，其常合并腹主動(dòng)脈瘤、髂總動(dòng)脈瘤等。而髂內(nèi)動(dòng)脈瘤中孤立性髂內(nèi)動(dòng)脈瘤（isolatedinternaliliacarteryaneurysm，IIIAA）發(fā)病則更為少見。由于髂內(nèi)動(dòng)脈瘤在盆腔的解剖位置較深，其癥狀往往較為隱匿，常因偶然間的影像學(xué)檢查或破裂引起的癥狀而被發(fā)現(xiàn)，破裂的癥狀常與受累器官如腎、輸尿管、膀胱、腹膜后間隙和腸道等部位相關(guān)。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率非常高，約為75%～90%，但如能得到及時(shí)正確的處理，其生存率則會(huì)顯著提高。

 

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院的胡雙龍等在2011年7月至2017年7月共發(fā)現(xiàn)21例IIIAA患者，12例為體檢發(fā)現(xiàn)，7例因腹痛發(fā)現(xiàn)，1例因搏動(dòng)性包塊發(fā)現(xiàn)，1例因排尿困難發(fā)現(xiàn)。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤10例（48%），單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤11例（52%），共31個(gè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，最大直徑22～85mm，平均（45±14）mm。患者均于術(shù)前行CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）檢查，并于術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractangiography，DSA）。

 

21例患者均接受擇期手術(shù)治療且手術(shù)均獲技術(shù)成功，所有患者手術(shù)均在局麻穿刺下進(jìn)行，術(shù)后隨訪顯示2例患者出現(xiàn)輕度臀肌跛行（單側(cè)IIAA1例，雙側(cè)IIAA1例），隨后癥狀自行緩解，其余患者無臀肌跛行、骶尾部壞死、臀肌壞死、明顯性功能障礙、下肢慢性缺血等表現(xiàn)，原有腹部搏動(dòng)性腫塊的患者癥狀消失。栓塞的31個(gè)IIIAA的直徑在術(shù)后CTA隨訪中8個(gè)（26%）有所增大，10個(gè)（32%）無明顯變化，其余13個(gè)（42%）有所減小。

 

IIAA在人群中的發(fā)病率很低，但其死亡率較高。由于其在盆腔內(nèi)位置較深，其臨床癥狀通常并不典型，而且易與腹腔內(nèi)其他臟器疾病相混淆，這無疑給IIAA的診治帶來了困難。隨著CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的無癥狀I(lǐng)IAA在腹部CT檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)。特別是CTA的使用不僅可以較為精確地測(cè)量動(dòng)脈瘤的直徑，還能評(píng)估瘤體的形狀和解剖學(xué)位置，這些優(yōu)勢(shì)均使其成為IIAA首選的檢查方式。

 

目前普遍建議對(duì)于直徑大于2cm的IIAA予以手術(shù)處理，如果不加干預(yù)，其直徑增長速度較快，約每年增長4mm左右，且有報(bào)道少部分瘤徑小于4cm的髂內(nèi)動(dòng)脈患者發(fā)生了瘤體破裂，因此IIAA在臨床上應(yīng)予以高度重視。手術(shù)處理方式包括開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)，開放手術(shù)方式有：⑴切斷IIAA開口，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端與覆蓋區(qū)域遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合；⑵利用人工血管做遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈與IIAA的旁路移植；⑶利用人工血管做同側(cè)股動(dòng)脈與IIAA移植，其中最常采用髂外動(dòng)脈至IIAA的旁路移植術(shù)。腔內(nèi)治療手術(shù)方式包括：髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞（彈簧圈、明膠海綿等材料）和支架植入。本次報(bào)道的病例中髂總動(dòng)脈起始部直徑大于髂外動(dòng)脈者選用Excluder髂肢支架或Endurant髂肢支架，若兩者直徑相近則選用Viabhan覆膜支架。但開放與腔內(nèi)兩種手術(shù)方式均能引起臀肌跛行、臀肌壞死、勃起功能障礙、結(jié)腸或局部脊髓缺血等并發(fā)癥。由于IIAA較深的解剖學(xué)位置，傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)技術(shù)上受到巨大的挑戰(zhàn)，其擇期手術(shù)死亡率約為11%，急診手術(shù)死亡率約為50%。

 

本文介紹的IIAA處理方法均是行腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中單側(cè)者一次手術(shù)處理完成，雙側(cè)者分次手術(shù)處理。Bj？rckM等研究表明若將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，將會(huì)大大提高結(jié)腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)。但有部分文獻(xiàn)稱即使行雙側(cè)IIAA封堵，也僅有一小部分患者出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥。同時(shí)也有患者行單側(cè)IIAA封堵術(shù)，其術(shù)后發(fā)生持續(xù)性或者不斷加重的臀肌間歇性跛行的報(bào)道。

 

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，如今更多的診療中心選擇腔內(nèi)治療技術(shù)，特別是對(duì)于合并內(nèi)科疾病身體條件差的老年患者來說，腔內(nèi)治療相對(duì)于開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。但是隨著腔內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)的豐富以及術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，腔內(nèi)治療的弊端也逐漸顯現(xiàn)，內(nèi)漏、支架內(nèi)閉塞和支架移位等并發(fā)癥受到越來越多的重視。術(shù)后由于IIAA徑可能會(huì)因內(nèi)漏而繼續(xù)增加甚至引起瘤體破裂，需要再次手術(shù)的患者也并不少見，所以術(shù)后的長期隨訪顯得非常重要。本文中介紹的病例行術(shù)后長期隨訪，暫無發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏、支架內(nèi)再狹窄等情況。

 

隨著人口的老齡化，IIIAA的發(fā)病率正在逐年上升。隨著IIIAA瘤體直徑的變大，其破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此需要密切隨訪及手術(shù)干預(yù)。對(duì)于IIAA而言，開放手術(shù)與腔內(nèi)治療均可，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后死亡率較高。而腔內(nèi)治療術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、圍手術(shù)期死亡率低，因此成為許多診療中心首選的治療方式。老年患者耐受手術(shù)的能力較差，尤其是合并心、腦、肺、腎等重要臟器疾病的高齡IIIAA患者，其圍手術(shù)期的死亡率較高。本文介紹的腔內(nèi)治療術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)中不需要阻斷腹腔內(nèi)動(dòng)脈，為有重要臟器合并癥的高齡、高危IIIAA患者提供了治療的機(jī)會(huì)。血管腔內(nèi)治療技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步使之越來越受到外科醫(yī)生的青睞，但值得注意的是，本次報(bào)道的腔內(nèi)治療技術(shù)的遠(yuǎn)期療效還缺乏長期大樣本的調(diào)查。