目的：比較經(jīng)皮穿刺與傳統(tǒng)股動(dòng)脈切開行主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）的臨床資料，評(píng)估預(yù)置縫合線技術(shù)（ｐｒｅｃｌｏｓｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）的安全性與可行性。

 

方法：回顧性分析２０１１年１２月至２０１４年１１月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行ＥＶＡＲ手術(shù)的８１例主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料?；颊咝g(shù)前ＣＴ顯示存在腎下腹主動(dòng)脈瘤或降主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑＞４．５ｃｍ，達(dá)到手術(shù)治療指征，且雙側(cè)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈條件良好，管腔無(wú)中重度狹窄，股動(dòng)脈前壁無(wú)嚴(yán)重鈣化，既可行經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＰＥＶＡＲ），也可行傳統(tǒng)切開主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｏｐｅｎｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＯＥＶＡＲ），根據(jù)患者對(duì)手術(shù)切口意向分為ＰＥＶＡＲ組與ＯＥＶＡＲ組。收集患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、技術(shù)成功率、術(shù)后住院時(shí)間、切口并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

 

結(jié)果：ＰＥＶＡＲ組共４４例患者７８處股動(dòng)脈切口，ＯＥＶＡＲ組共３７例患者６５處股動(dòng)脈切口。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、伴隨疾病、平均植入支架數(shù)量、支架輸送系統(tǒng)外徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ＰＥＶＡＲ組手術(shù)時(shí)間明顯少于ＯＥＶＡＲ組［（１１９．１±１０２．０）ｍｉｎｖｓ．（１６３．６±６１．９）ｍｉｎ，Ｐ＝０．０２５］，術(shù)中出血量少于ＯＥＶＡＲ組［（６４．７±９７．０）ｍＬｖｓ．（９８．６±８８．３）ｍＬ］，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＝０．１０６）；兩組技術(shù)成功率（９４．９％ｖｓ．９５．４％，Ｐ＝１．０００）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ＰＥＶＡＲ組術(shù)后平均住院時(shí)間比ＯＥＶＡＲ組明顯縮短［（７．８±２．８）ｄｖｓ．（１２．３±７．２）ｄ，Ｐ＜０．００１］；ＰＥＶＡＲ組術(shù)后２處切口出現(xiàn)皮下血腫，ＯＥＶＡＲ組術(shù)后出現(xiàn)７處切口并發(fā)癥，其中３處淋巴漏，３處入路動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的下肢缺血，１處皮下血腫，ＯＥＶＡＲ組切口并發(fā)癥發(fā)生率較ＰＥＶＡＲ組多（２．６％ｖｓ．１０．８％），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＝０．０７９）。

 

結(jié)論：采用預(yù)置縫合線技術(shù)經(jīng)皮穿刺途徑完成ＥＶＡＲ安全有效，與傳統(tǒng)股動(dòng)脈切開相比，其可以縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

 

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）是治療主動(dòng)脈疾病的首選方法，手術(shù)使用的覆膜支架輸送系統(tǒng)外徑較粗（１４～２７Ｆ，１Ｆ＝０．３３ｍｍ），需外科切開顯露股動(dòng)脈才能完成。隨著血管閉合裝置（ｖａｓｃｕｌａｒｃｌｏｓｕｒｅｄｅｖｉｃｅ，ＶＣＤ）的發(fā)明及改進(jìn)，近些年有學(xué)者提出應(yīng)用預(yù)置縫合線技術(shù)（ｐｒｅｃｌｏｓｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）完成經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＰＥＶＡＲ），即主動(dòng)脈支架植入及股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血全部經(jīng)皮穿刺完成，較傳統(tǒng)股動(dòng)脈切開主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ｏｐｅｎｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＯＥＶＡＲ）更加微創(chuàng)。北京大學(xué)人民醫(yī)院自２０１１年起應(yīng)用ＰＥＶＡＲ治療主動(dòng)脈瘤，效果良好，并與ＯＥＶＡＲ進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

 

 

１.１研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：

 

選取２０１１年１２月至２０１４年１１月于北京大學(xué)人民醫(yī)院擬行ＥＶＡＲ的胸主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前ＣＴ血管造影（ＣＴａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）顯示存在腎下腹主動(dòng)脈瘤或降主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑＞４.５ｃｍ，達(dá)到手術(shù)指征，且雙側(cè)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈條件良好，管腔無(wú)中重度狹窄，股動(dòng)脈前壁無(wú)嚴(yán)重鈣化，既可行ＰＥＶＡＲ也可行ＯＥＶＡＲ。依據(jù)患者對(duì)切口的要求和經(jīng)濟(jì)情況自愿選擇進(jìn)入ＰＥＶＡＲ組與ＯＥＶＡＲ組（經(jīng)皮穿刺失敗中轉(zhuǎn)切開者仍歸為ＰＥＶＡＲ組），所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（１）主動(dòng)脈夾層或潰瘍患者：夾層與真性動(dòng)脈瘤病程不同，治療難度不同，術(shù)后轉(zhuǎn)歸也不同，為使病例具有同質(zhì)性，將此類患者排除；（２）胸主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈狹窄及髂動(dòng)脈閉塞等動(dòng)脈狹窄性疾病患者；（３）一側(cè)穿刺點(diǎn)使用預(yù)置縫合線技術(shù)，另一側(cè)行腹股溝切開的患者。

 

１.２方法

 

１.２.１器械類型

 

ＥＶＡＲ術(shù)中使用覆膜支架系統(tǒng)包括胸主動(dòng)脈瘤輸送系統(tǒng)外徑２２～２７Ｆ，腹主動(dòng)脈瘤外徑１８～２３Ｆ，髂支外徑１４～１８Ｆ。ＰＥＶＡＲ組采用的血管縫合器，其外徑為６Ｆ，通過(guò)０．０３５英寸（１英寸＝２５．４ｍｍ）導(dǎo)絲進(jìn)行操作。

 

１.２.２手術(shù)方法

 

ＰＥＶＡＲ組患者行股動(dòng)脈穿刺置入直徑６Ｆ的血管鞘，造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈前壁且距離股動(dòng)脈分叉＞１．０ｃｍ，股總動(dòng)脈前壁無(wú)嚴(yán)重鈣化且管腔內(nèi)徑＞７ｍｍ。用２枚血管縫合器，向內(nèi)、外側(cè)分別旋轉(zhuǎn)４５°，預(yù)置兩條縫線，交換工作鞘管，收緊縫線控制出血，后進(jìn)行ＥＶＡＲ操作。操作結(jié)束后保留軟導(dǎo)絲，拔除鞘管，將預(yù)置縫線收緊后囑患者咳嗽，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，止血滿意便撤出導(dǎo)絲，用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚１～２針。若穿刺點(diǎn)仍有搏動(dòng)性出血，可加用縫合器進(jìn)行補(bǔ)救止血，仍無(wú)效者便重新置入粗血管鞘控制出血后，緊急行腹股溝切開股動(dòng)脈縫合修補(bǔ)。ＯＥＶＡＲ組患者于腹股溝區(qū)做縱行切口長(zhǎng)約５～８ｃｍ，逐層分離顯露股總動(dòng)脈，近遠(yuǎn)端套帶控制，縱向切開股總動(dòng)脈前壁，置入覆膜支架輸送系統(tǒng)行ＥＶＡＲ操作。完成操作后撤出輸送系統(tǒng)，暫時(shí)阻斷股總動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端血流，用５-０滑線連續(xù)縫合股動(dòng)脈切口，后常規(guī)逐層縫合腹股溝區(qū)切口。

 

１.２.３統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

 

統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料，主要包括年齡、性別、體重指數(shù)（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、伴隨疾病、麻醉方式、平均植入支架數(shù)量、支架輸送系統(tǒng)外徑等；統(tǒng)計(jì)兩組技術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間和切口并發(fā)癥。ＰＥＶＡＲ組技術(shù)成功指完全應(yīng)用血管縫合器完成ＥＶＡＲ，穿刺點(diǎn)無(wú)中轉(zhuǎn)切開（使用２枚或２枚以上血管縫合器均算成功）及術(shù)后住院期間無(wú)再次介入或外科干預(yù)；ＯＥＶＡＲ組技術(shù)成功指順利縫合股動(dòng)脈及腹股溝切口，術(shù)后住院期間無(wú)再次介入或外科干預(yù)。本研究中手術(shù)時(shí)間指術(shù)者從穿刺股動(dòng)脈或切開腹股溝至腹股溝切口縫合完畢并以無(wú)菌敷料包扎好的時(shí)間，麻醉用時(shí)不計(jì)算在內(nèi)。切口并發(fā)癥定義為術(shù)后發(fā)生的任何與動(dòng)脈入路相關(guān)的并發(fā)癥，包括皮下血腫、切口感染、淋巴漏及操作引起的股動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致下肢缺血。

 

１.２.４隨訪

 

術(shù)后１、６、１２個(gè)月及隨后每年進(jìn)行電話或門診隨訪，行ＣＴＡ和多普勒超聲檢查，了解有無(wú)上述切口并發(fā)癥的發(fā)生。

 

１.３統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

 

計(jì)量資料記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料記錄為百分比，患者基線資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等采用患者數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，技術(shù)成功率、切口并發(fā)癥等以股動(dòng)脈切口數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究使用ＳＰＳＳ１７．０統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用ｔ檢驗(yàn)（當(dāng)有理論值＜５時(shí)，采用Ｆｉｓｈｅｒ精確概率法）。