腹主動脈瘤診斷與治療
摘要：腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應(yīng)增高。
動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50％。因此，如果精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直徑>3cm可以診斷腹主動脈瘤。
一、發(fā)病率
腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應(yīng)增高。瑞典Malma醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達5.9％。
二、病因?qū)W
動脈瘤的發(fā)生機制很復(fù)雜，
遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變，繼而擴張形成動脈瘤。
2.1遺傳易感性多項研究表明，動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國外一項針對腹主動脈瘤病人長達9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15％腹主動脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只有2％(P<01001)。其他研究則表明，家族性腹主動脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動脈瘤更早，但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂；腹主動脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān)，而后者已被證實為常染色體顯性遺傳疾病。
2.2動脈硬化因素腹主動脈瘤和周圍動脈硬化閉塞性疾病，雖然表現(xiàn)形式不同，但二者常常是伴發(fā)的，而且擁有共同的高危因素，如吸煙、高血壓、高脂血癥、
糖尿病和
心腦血管疾病。證明動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)生密不可分。
2.3各種蛋白酶的作用動脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細胞易位，導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞；局部巨噬細胞和細胞因子濃度升高，提示有炎癥反應(yīng)。以上三點都可能導(dǎo)致動脈瘤壁破壞與擴張和動脈瘤形成。
2.4先天性動脈瘤一些先天性疾病常伴發(fā)主動脈中層囊性變，從而導(dǎo)致先天性動脈瘤形成。其中最多見的是馬凡綜合征(Marfansyndrome)。這是一種常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)為骨骼畸形、
韌帶松弛、晶狀體脫垂、主動脈擴張及心臟瓣膜功能不全等。其他少見的先天性疾病還有Ehlers2Danlos綜合征等。盡管部分先天性疾病被證明是由單基因病變造成，但是大多數(shù)還是由多基因病變共同作用形成。
2.5炎性腹主動脈瘤炎性腹主動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤，動脈瘤壁特別厚，白色、發(fā)亮、質(zhì)硬，極易與腹腔內(nèi)臟器(如輸尿管、十二指腸)纖維化粘連。目前認(rèn)為，炎性腹主動脈瘤是動脈瘤炎癥的一種極端表現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明，炎性腹主動脈瘤發(fā)病率約占全部腹主動脈瘤的5％。在危險因素、治療方案選擇和預(yù)后方面，炎性腹主動脈瘤和普通腹主動脈瘤均無明顯差異。在臨床表現(xiàn)上，炎性腹主動脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動脈瘤的三聯(lián)征。
2.6感染性腹主動脈瘤感染性腹主動脈瘤是一種少見疾病。近年來，隨著抗生素的發(fā)展，其發(fā)生率不斷降低。主動脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動脈瘤罕見，大部分感染性腹主動脈瘤由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門菌是常見的致病菌，結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動脈瘤。
三、自然病程
腹主動脈瘤的自然發(fā)展過程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動脈瘤最常見的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。
3.1腹主動脈瘤自然進程流行病學(xué)資料表明，腹主動脈瘤直徑<4cm時，年增長在1～4mm；瘤體直徑在4～
5cm時，年增長率在4～5mm；瘤體直徑>5cm，年增長率就會>5mm，而瘤體破裂率達20％；如果瘤體直徑>6cm，瘤體年增長率在7～8mm，瘤體最終破裂率也增加到40％。破裂性腹主動脈瘤的風(fēng)險極高，病死率高達90％。
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