漏斗胸是指先天性胸壁畸形，是小兒常見病之一。近年來漏斗胸在小兒中的患病率為0.3%〔1〕。漏斗胸患兒主要表現(xiàn)為肋骨、肋軟骨及胸骨向脊柱凹陷，呈漏斗狀，畸形嚴重的患兒往往還會繼發(fā)心肺功能障礙。對小兒漏斗胸的有效治療手段為手術(shù)矯正治療，以往傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢，不建議在臨床上運用。因此，臨床上對手術(shù)方式進行了改進，經(jīng)過不斷改良的胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))在小兒漏斗胸的治療中具有顯著效果，不僅提高了療效，還簡化了手術(shù)程序，減少了創(chuàng)傷〔2〕。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)Nuss手術(shù)開始在國內(nèi)各大醫(yī)院普及，其手術(shù)矯正效果十分顯著，較改良Ravitch術(shù)展現(xiàn)出一定優(yōu)勢。為比較Nuss手術(shù)和改良Ravitch手術(shù)治療小兒漏斗胸的臨床效果，對本院100例患兒分別采取了這兩種手術(shù)方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取本院于2008年1月至2014年10月收治的漏斗胸患兒100例為研究對象，所有患兒術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查、胸部CT及心臟超聲檢查后均符合漏斗胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。所有患兒漏斗胸均呈對稱型，漏斗容積35～65ml。微創(chuàng)Nuss手術(shù)組50例，男29例，女21例；年齡2～11歲；漏斗胸指數(shù)為0.21～0.40；改良Ravitch組50例，男30例，女20例；年齡1～13歲；漏斗胸指數(shù)為0.22～0.42。兩組患兒在性別構(gòu)成比、年齡、漏斗胸指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2術(shù)前準(zhǔn)備
1.2.1心理護理
病區(qū)護士熱情主動與家長及患兒溝通交流，幫助患兒適應(yīng)環(huán)境。因患兒胸壁外觀畸形，家長常伴有心理負擔(dān)，因此護理人員應(yīng)多與家長溝通交流，講解漏斗胸的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、手術(shù)的必要性、麻醉手術(shù)的簡要過程及術(shù)后效果等，介紹以往同類手術(shù)的成功病例情況，增加家長和患兒對手術(shù)的承受力和信心〔4〕。
1.2.2營養(yǎng)支持
因胸骨壓迫心、肺，部分患兒
發(fā)育遲緩，體質(zhì)虛弱，進食后有食物反流現(xiàn)象。術(shù)前評估患兒營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患兒進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜等。
1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備
漏斗胸患兒由于凹陷胸骨后緣與椎體前緣之間的距離縮短，使心臟、肺臟受壓、移位，易導(dǎo)致呼吸道感染。應(yīng)根據(jù)氣溫變化增減衣物，防止患兒受涼感冒，必要時行預(yù)防性"霧化吸入"。對術(shù)前有上呼吸道、肺部炎癥及皮膚感染的患兒應(yīng)延期手術(shù)。術(shù)前保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔，做抗生素皮試并記錄結(jié)果。術(shù)前4～6h禁食，防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起肺炎和窒息，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠
藥物〔5〕。
1.3手術(shù)方法
Nuss手術(shù)：患兒取仰臥位，墊起背部，雙上肢伸平外展90°，常規(guī)消毒；在胸骨凹陷最低點進行水平標(biāo)記，并于兩側(cè)腋前線至腋中線間縱切3cm；在右側(cè)所擬置鋼板處下一肋間插入套管針，單肺通氣；置入胸腔鏡，將引導(dǎo)器自胸骨后繞過縱膈，經(jīng)右側(cè)切口進入肌隧道，至入口處再插入胸腔，從對側(cè)切口穿出；將患者支架連接至擴展鉗上，并引導(dǎo)支架凸面朝后拖過胸骨后方，直至達到指定位置；將支架旋轉(zhuǎn)180°，將胸骨及胸壁撐起至預(yù)定形狀；單側(cè)或雙側(cè)支撐架套入固定器，將固定器縫于肋骨骨膜上，再把固定器與胸壁及撐架縫接在一起；術(shù)后1～3d禁止下床劇烈活動，以防支架移位；術(shù)后7d出院，2年后拔出鋼板。
改良Ravitch手術(shù)：體位同前，并于胸壁最凹陷處，橫向切口4～7cm；電刀游離皮下組織及肌肉，直至暴露畸形的胸骨及肋部軟骨；切開并游離畸形肋骨軟骨膜，切除兩側(cè)多余的肋骨；于胸骨凹陷水平V形截斷胸骨，保留后骨皮質(zhì)；PDS線縫合2針固定，將凹陷矯平；自左向右于第5肋胸骨后水平放置克氏針或鋼板，并固定于肋間；縫合肋軟骨，關(guān)閉骨膜；于胸骨后置硅膠引流管，肌肉下放橡皮片引流1～4d；術(shù)后8～12d出院，術(shù)后2年以上去除之架。
1.4術(shù)后護理
1.4.1生命體征監(jiān)測
手術(shù)完畢麻醉未清醒前給予患兒去枕平臥位，頸肩間墊一小枕，頭后仰并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情決定吸氧時間。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化。
1.4.2呼吸道管理
術(shù)后由于全麻插管引起支氣管黏膜不同程度損傷，呼吸道分泌物增多。同時由于胸壁成形術(shù)后呼吸運動受限，
咳嗽無力，術(shù)后極易并發(fā)肺部感染及肺不張。患兒完全清醒后應(yīng)當(dāng)刺激喉軟骨使其爆裂性咳嗽，有利于排
痰。常規(guī)給予有氧霧化吸入濕化氣道，霧化后協(xié)助患兒排痰，必要時電動吸痰。
1.4.3疼痛護理
因術(shù)中胸壁內(nèi)置性支撐架，由于牽拉刺激，患兒會感到疼痛不適而產(chǎn)生躁動，應(yīng)安撫患兒并固定肢體，必要時使用約束帶，以防墜床受傷。必要時可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，或為患兒提供舒適環(huán)境、聽音樂、喜愛的玩具等轉(zhuǎn)移注意力，從而使患兒術(shù)后疼痛得到更加有效地控制〔6〕。
1.4.4體位護理
術(shù)后保持平臥，最好選擇硬板床，嚴禁翻身側(cè)臥，以免引起克氏針弧度變形，影響矯形效果。扶患兒坐起時應(yīng)平托其后背，保持胸背部平直。在疼痛可承受的情況下，幫助其下床活動，并在護理人員幫助下臥床休息。術(shù)后3d屈髖仰臥，鼓勵自行起床，在護理人員指導(dǎo)下活動，不做屈曲、轉(zhuǎn)動胸腰等動作。一般情況下，患者在無須幫助下可自行行走時即可出院。
1.4.5氣胸預(yù)防
預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣胸是成功的關(guān)鍵。術(shù)后早期密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓呼吸運動是否對稱，對比聽診兩側(cè)呼吸音有無減弱，叩診有無鼓音或濁音出現(xiàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)有無血胸、氣胸、皮下氣腫、肺不張等并發(fā)癥〔7〕。少量氣胸可以觀察，大量氣胸者則需放置胸腔閉式引流管。
1.4.6出院指導(dǎo)
出院后第1個月內(nèi)囑患兒保持直立姿勢，挺胸、胸前區(qū)防撞傷、避免擠壓胸部，睡覺時平臥，不要追打、沖撞等。定期復(fù)查，術(shù)后1、2、3個月行X線檢查，了解鋼板的位置，如有移位及時處理。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗；計量資料以&plu
smn;s表示，采用t檢驗。
2結(jié)果
2.1兩組患兒圍手術(shù)期情況比較
Nuss手術(shù)組患兒手術(shù)時間、下地活動時間、住院時間均短于改良Ravitch手術(shù)組，術(shù)中出血量、引流量、切口長度均少于改良Ravitch手術(shù)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。
2.2兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較
Nuss手術(shù)組患者治療后發(fā)生氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、胸膜刺激征、肺炎、支撐物移位或裂開等并發(fā)癥的總發(fā)生率與改良Ravitch手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
2.3兩組患兒術(shù)后療效評價情況比較
Nuss手術(shù)組患兒術(shù)后1年內(nèi)、1～3年療效滿意度與改良Ravitch手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
3討論
臨床上對漏斗胸的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療的主要目的是矯正畸形的胸廓，同時改善患兒的心肺功能，消除患兒的心理障礙。小兒漏斗胸手術(shù)治療雖然已經(jīng)取得了較好效果，但是在如何減少創(chuàng)傷，簡化手術(shù)方式，增加美觀方面仍需探索〔8〕。因Racitch手術(shù)具有操作簡單，廣泛開展容易、手術(shù)效果肯定等優(yōu)點，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用此手術(shù)，但該手術(shù)切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。研究顯示，由于Racitch手術(shù)需要切除所有變形的肋軟骨和軟骨膜，而廣泛切除肋軟骨對胸骨的骨骺和血運有所損傷，這樣會對胸骨的生長造成一定的影響。切除軟骨膜因能影響軟骨的生長可導(dǎo)致胸廓異常發(fā)育，故臨床上對Racitch手術(shù)不斷地進行改良，從而衍生出改良Racitch手術(shù)〔9〕。Nuss手術(shù)采用的支撐物為專門的鈦合金鋼板，固定可靠，較少出現(xiàn)移位。Nuss手術(shù)通過胸腔鏡進行手術(shù)，無需切骨，通過雙側(cè)腋下鋼板支撐技術(shù)，將畸形胸骨撐起塑形，最大限度地恢復(fù)了胸廓的穩(wěn)定性和完整性，彌補了改良Racitch手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥重、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的不足〔10〕。本研究結(jié)果顯示，Nuss手術(shù)與改良Racitch手術(shù)對小兒漏斗胸均有顯著的療效，但Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)相比，手術(shù)切口較小，手術(shù)時間較短，出血量、引流量較少，下地活動較早，住院時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，更適合于小兒漏斗胸的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。
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