【導讀】漏斗胸實施NUSS手術后，正中的凹陷一般都能被撐起來，但切口附近的胸壁有時會出現(xiàn)凹陷。這等于用一種畸形替代了另外一種畸形，無疑會影響手術的效果。出現(xiàn)凹陷的原因非常復雜，而手術技巧與局部肋骨的屬性是決定性的原因，要想避免這種意外，必須從多方面下功夫。

 

　　漏斗胸的特征是前胸壁正中的凹陷。為了完成治療，目前普遍的做法是采用NUSS手術。NUSS手術可以有效消除正中的凹陷，使多數(shù)患者獲得滿意效果（圖1）。但是，也有一些患者效果并不理想，他們中間的凹陷可能在術后消除，而隨后會在兩側(cè)胸壁出現(xiàn)新的凹陷（圖2）。這顯然成了“拆東墻補西墻”的結(jié)果，患者對手術的滿意度將大打折扣。

 

　　圖1，理想的NUSS手術效果。中間凹陷完全消失，兩側(cè)不出現(xiàn)新凹陷。

 

　　圖2，中間凹陷消失，甚至變得突出，但側(cè)胸壁會出現(xiàn)凹陷。

 

　　NUSS手術是利用杠桿原理實施的矯形手術。具體操作是，將一個弧形的鋼板置放于胸壁凹陷的底部，經(jīng)過翻轉(zhuǎn)后，使鋼板凸起的方向面對胸壁凹陷，進而將凹陷頂起（圖3）。由這樣的操作可以看出，要想獲得滿意的效果，需要滿足多項要素：其一，胸壁的完整性；其二，鋼板的硬度；其三，鋼板撐頂?shù)牟课?；其四?ldquo;支點”特性。在這些要素中，“支點”的特性是影響術后效果的重要內(nèi)容（圖4）。

 

　　圖3，NUSS手術的原理。

 

　　圖4，NUSS手術需要的條件。A，杠桿（鋼板）；B，支點（肋骨）。

 

　　在普通杠桿的工作過程中，支點是至關重要的環(huán)節(jié)。支點的高度、硬度、放置部位等因素，直接影響杠桿工作的效果（圖5）。

 

　　圖5，杠桿原理。除了眾要素之外，支點的高度、硬度、位置顯然是重要的因素。相對于NUSS手術來說，支點就是鋼板附著的肋骨。

 

　　在NUSS手術中，鋼板作用的原理盡管不是直觀的杠桿，卻可以看做是兩個杠桿的組合同時作用，此時的支點就是鋼板兩端附著的肋骨（圖4，5）。像普通的杠桿一樣，NUSS手術對支點的選擇應該有嚴格要求，也應該從高度、硬度、放置部位等方面進行考慮。而由于患者胸壁的特殊情況，有時并不容易找到合適的支點，這為隨后出現(xiàn)的凹陷埋下了隱患。

 

　　胸壁支點不合適可見于如下幾種情況：（1）患者年齡過小，胸壁骨性結(jié)構骨化程度低，沒有足夠的硬度（圖6）。這種情況多見于低齡患兒，尤其是3歲以下的患兒，幾乎都會存在這樣的問題。正是因為這樣的原因，一般醫(yī)生不主張在過低年齡實施NUSS手術。目前公認的5歲標準，便是出于這樣的考慮；（2）比較瘦弱單薄的患者。此類患者的肋骨盡管可能完全骨化，卻沒有太強的硬度，因此也可能起不到支點的作用。當所有的應力強加于局部肋骨時，很可能變形而導致凹陷（圖7）；（3）先天性的發(fā)育異常。有些漏斗胸患者會伴隨側(cè)胸壁肋骨發(fā)育的異常，如果放置鋼板的部位的肋骨恰好發(fā)育較為纖細或者脆弱的話，就可能引起術后的凹陷；（4）解剖學的因素。對于一些低位的胸壁凹陷來說，鋼板放置的部位一般也較低，而此平面的肋骨恰好處于肋弓附近。由于此平面的肋骨正中缺乏堅硬的胸骨做附著，其活動度較大，這相當于一個硬度較低的支點，也可能導致術后的胸壁凹陷（圖8）；（5）相對性因素。在NUSS手術中，需要撐頂?shù)牟课欢辔挥谇靶乇谡?。由于有堅硬的胸骨存在，此處往往是胸壁最為堅硬的部位。而由于尚有凹陷存在，此處的結(jié)構可能有異常變化，比如成角或者異常增厚，結(jié)果使該部位的硬度進一步增加。相比之下，與其位于相同平面的肋骨卻并不一定存在增粗的可能。在這樣的情況下，如果想借“瘦弱”的肋骨支點將堅硬的胸骨和周圍結(jié)構全撐起來的話，總有些借助雞蛋當支點撐地球的感覺。盡管肋骨已經(jīng)夠硬，但在更硬的胸骨面前，依然會顯得力不從心。這樣的情況下，手術效果肯定不會令人滿意。類似的情況會發(fā)生在成人高位漏斗胸的手術中（圖9）。不過，由于有較強大的胸大肌遮掩，一般的凹陷并不會被人看出；（6）骨折的發(fā)生。在實施NUSS手術的過程中，最悲劇的結(jié)果是，鋼板一旦翻轉(zhuǎn)，即刻發(fā)生肋骨骨折。這樣的情況與很多因素有關，但主要的因素還是支點局部肋骨自身的性質(zhì)。骨折發(fā)生后，不但肋骨會失去支點的作用，而且局部的胸壁會輕易被鋼板壓迫得凹陷下去。這是形成凹陷最自然的原因。

 

　　圖6，極其低齡的患兒，胸壁薄弱，無法提供滿意支點。

 

　　圖7，鋼板植入后，胸壁因為過于薄弱而被壓迫凹陷。

 

　　圖8，凹陷位置過低，鋼板置于肋弓水平，容易引起凹陷。

 

　　圖9，成人高位漏斗胸時，肋骨會顯得性對瘦弱。

 

　　胸壁的支點不滿意時，除了支點部位直接的凹陷外，間接的影響是導致正中凹陷塑形的失敗。這正如簡單杠桿的工作，如果支點軟弱無力的話，將目標物體撬起來幾乎是夢想。NUSS手術中的目標物體就是凹陷的胸壁，支點不滿意，胸壁自然很難被撐起來。

 

　　經(jīng)如上的分析可以看出，NUSS術后之所以會出現(xiàn)側(cè)胸壁的凹陷，最根本的原因在于支點本身的特性，而這又受很多技術因素的影響。為了避免這種意外的發(fā)生，在做NUSS手術時，必須對手術的諸多細節(jié)做認真研究，只有這樣才能避免并發(fā)癥的發(fā)生，并最終獲得滿意的手術效果。