中美兩國(guó)心臟搭橋手術(shù)首次正面PK：旗鼓相當(dāng)，死亡率持平

 

　　研究負(fù)責(zé)人、阜外醫(yī)院鄭哲教授：這項(xiàng)研究像是一劑強(qiáng)心劑，它客觀上充分說明我們國(guó)家現(xiàn)階段已具備良好而穩(wěn)定的冠心病外科診療水平。

 

　　研究合作方、耶魯大學(xué)HarlanKrumholz教授及哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院王云教授：我們很欣喜看到這項(xiàng)國(guó)際合作研究得以發(fā)表，同時(shí)發(fā)現(xiàn)中國(guó)冠心病外科不容小覷的發(fā)展水平。

 

　　近日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院鄭哲研究團(tuán)隊(duì)在《循環(huán)：心血管質(zhì)量與結(jié)果》雜志上發(fā)表了首項(xiàng)關(guān)于中國(guó)和美國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱搭橋手術(shù)）治療結(jié)果對(duì)比的研究。

 

　　研究結(jié)果認(rèn)為，盡管中美兩國(guó)社會(huì)及人群差別迥異，但近年來中美兩國(guó)城市地區(qū)主要心臟中心施行搭橋手術(shù)的院內(nèi)死亡率已不相上下，客觀驗(yàn)證了我們國(guó)家心血管外科所取得的長(zhǎng)足進(jìn)步和整體水平的提高。

 

　　這也是我國(guó)心血管領(lǐng)域開展的首項(xiàng)國(guó)家與國(guó)家之間進(jìn)行的臨床技術(shù)療效對(duì)比研究，是我國(guó)醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域取得的又一重大突破性成果。該課題歷時(shí)近五年，由阜外醫(yī)院與美國(guó)耶魯大學(xué)及哈佛大學(xué)共同合作完成。

 

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　　近年來，我國(guó)心血管外科的整體水平得到了明顯提升?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，過去十年間我國(guó)心血管外科手術(shù)量從8萬例增長(zhǎng)到近21萬例，其中冠心病的主要治療方式——搭橋手術(shù)的手術(shù)量突破4萬例；能夠開展心臟手術(shù)的醫(yī)療中心從484家增長(zhǎng)到734家。

 

　　阜外醫(yī)院前期的全國(guó)性研究提示，我國(guó)主要心臟中心搭橋手術(shù)的整體院內(nèi)死亡率已降低到2.2%，這是我國(guó)心血管外科整體發(fā)展取得的可喜結(jié)果。

 

　　然而，與中國(guó)心血管外科蓬勃發(fā)展的形勢(shì)不同，美國(guó)冠心病外科的發(fā)展已趨于穩(wěn)定，盡管近年來手術(shù)院內(nèi)死亡率仍在持續(xù)小幅下降，但手術(shù)量已出現(xiàn)減退（2012年約13萬例）。

 

　　受文化特點(diǎn)和研究條件的限制，目前國(guó)際上亞洲國(guó)家與歐美國(guó)家之間亞專科層面的結(jié)果比較研究非常罕見。因此，中美搭橋手術(shù)結(jié)果對(duì)比研究的發(fā)表為全方位深入了解兩國(guó)冠心病外科的發(fā)展水平提供寶貴的學(xué)術(shù)資料。

 

　　研究利用“中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記”和“美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和利用項(xiàng)目”兩大國(guó)家代表性數(shù)據(jù)庫(kù)納入了2007-2013年間51408例患者，其中32040例患者來自中國(guó)大陸77家心臟中心，剩余19368例患者利用隨機(jī)抽樣的方法來自美國(guó)303家心臟中心。

 

　　主要研究終點(diǎn)為術(shù)后院內(nèi)全因死亡率，次要研究終點(diǎn)為術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)?？紤]到中美兩國(guó)患者自身的差異，研究采用多因素、逆概率校正、統(tǒng)計(jì)模擬、時(shí)間依從性變量分析等多層方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析最大程度降低研究偏倚。

 

　　研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)搭橋患者平均年齡比美國(guó)小3歲，術(shù)前合并有高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)生率也較低，整體上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。2010年（含）之前，中美兩國(guó)手術(shù)死亡率分別為1.9%和1.6%，但是中國(guó)老年患者（≥65歲）的搭橋手術(shù)死亡率顯著高于美國(guó)（3.1%vs2.2%，Oddsratio1.73[1.24–2.40]）。

 

　　然而2010年后，無論在整體患者（1.2%vs1.3%）還是老年患者（1.7%vs1.7%）中，兩國(guó)間手術(shù)死亡率沒有顯著性差異。次級(jí)研究終點(diǎn)方面，中美兩國(guó)術(shù)前、術(shù)后及整體住院時(shí)長(zhǎng)分別為9vs1天，9vs6天，20vs7天。中國(guó)患者住院時(shí)長(zhǎng)明顯較長(zhǎng)的趨勢(shì)在2010年前后并沒有顯著變化。

 

　　心臟搭橋手術(shù)有兩種，一種是心臟不停跳搭橋手術(shù)。一種是心臟停跳下搭橋手術(shù)。

 

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

 

　　所用的材料不是鋼筋水泥，而是患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，是將小腿或大腿上的大隱靜脈取上，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，也可同時(shí)在一根靜脈上開幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡(jiǎn)單一些，但遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。用動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加上大隱靜脈。手術(shù)通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行，一般需要2-3小時(shí)。簡(jiǎn)單的病例也不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下手術(shù)。（心臟不停跳搭橋手術(shù)可以不使用體外循環(huán)）。