外傷性乳糜胸應(yīng)該怎樣治療

　　乳糜胸的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上每一例患者從發(fā)病至手術(shù)都有一段保守治療過(guò)程。由于乳糜液中抗纖維蛋白酶含量高，凝血激酶含量低，淋巴凝固緩慢，大的胸導(dǎo)管破損不易愈合。

　　對(duì)一般狀況穩(wěn)定的患者可保守治療1周，觀(guān)察胸液量變化：成人每天乳糜液丟失少于500ml，并有減少趨勢(shì)，可繼續(xù)保守治療；相反，每天乳糜液丟失超過(guò)500ml，長(zhǎng)達(dá)7天，或每天超過(guò)1000ml長(zhǎng)達(dá)5天，無(wú)減少趨勢(shì)，常提示胸導(dǎo)管主干或較大分支損傷，自愈率極低，且容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)等功能障礙，應(yīng)盡早手術(shù)。近年來(lái)隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，將其應(yīng)用于結(jié)扎胸導(dǎo)管，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且效果好。

　　保守治療包括胸腔引流、禁食和營(yíng)養(yǎng)支持。肋間引流及負(fù)壓吸引乳糜液有助于肺復(fù)張和胸內(nèi)殘腔的消失，促進(jìn)胸導(dǎo)管瘺口相應(yīng)胸膜的愈合和觀(guān)察引流量的變化；減少乳糜量應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪食物，患者可進(jìn)食不通過(guò)乳糜系統(tǒng)吸收的中鏈甘油三酯，既能提供營(yíng)養(yǎng)，還可以促進(jìn)胸導(dǎo)管瘺口愈合；全靜脈營(yíng)養(yǎng)是最好的方法。保守治療往往是乳糜胸確診后醫(yī)生的第一選擇。

　　乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)方法

　　1、禁忌證

　　(1)伴有脊柱骨折的外傷性乳糜胸。

　　(2)對(duì)不能手術(shù)切除的胸腔腫瘤，特別是惡性腫瘤引起的乳糜胸應(yīng)視為禁忌。

　　(3)非創(chuàng)傷性乳糜胸和一般情況差，不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者。

　　2、術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前應(yīng)充分糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，給予輸血或血漿、高蛋白飲食、控制呼吸道感染。對(duì)自發(fā)性雙側(cè)乳糜胸或合并乳糜腹的病例，為明確胸導(dǎo)管損傷部位，術(shù)前可經(jīng)足背淋巴管作淋巴造影。術(shù)前3～4h口服高脂飲食(奶油制品)或術(shù)前2～3h經(jīng)胃管注入100～200ml橄欖油(氣管插管時(shí)可將胃腔中剩余的橄欖油再抽出)有助于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管的破損部位。手術(shù)中臨時(shí)在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思藍(lán)水溶液，可在5～12min內(nèi)使胸導(dǎo)管染色。同時(shí)也使胸導(dǎo)管破口周?chē)慕M織染成藍(lán)色。

　　3、麻醉與體位

　　氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。側(cè)臥位。

　　4、手術(shù)步驟

　　(1)單側(cè)乳糜胸從乳糜液蓄積的一側(cè)開(kāi)胸。雙側(cè)乳糜胸選右側(cè)開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管比左側(cè)方便。除原手術(shù)切口是經(jīng)正中縱劈胸骨進(jìn)胸者外，手術(shù)后乳糜胸再手術(shù)基本上選用原手術(shù)側(cè)開(kāi)胸。

　　(2)經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口入胸。

　　清除胸膜腔內(nèi)積液，切斷并結(jié)扎右下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露后縱隔，沿奇靜脈縱行方向切開(kāi)縱隔胸膜后，在奇靜脈與主動(dòng)脈之間尋找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸導(dǎo)管。術(shù)前如進(jìn)高脂飲食或胃管內(nèi)注入橄欖油者，胸導(dǎo)管呈乳白色，在破口處不斷有乳白色液體溢出。下肢注入伊文思藍(lán)可使胸導(dǎo)管呈藍(lán)色。沿胸導(dǎo)管上下進(jìn)行探查，在破損的兩端用絲線(xiàn)結(jié)扎，然后用紗布吸干附近積液，仔細(xì)觀(guān)察有無(wú)乳糜液漏出。

　　(3)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)左后外側(cè)切口進(jìn)胸。清除胸膜腔內(nèi)積液，切斷并結(jié)扎左下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露后縱隔。

　　于主動(dòng)脈上方切開(kāi)縱隔胸膜，游離并將食管牽向左前方。暴露主動(dòng)脈和它的肋間分支，結(jié)扎切斷2根肋間動(dòng)脈，從牽起的胸主動(dòng)脈前面或后面接近胸導(dǎo)管，在破損的上下端結(jié)扎胸導(dǎo)管。食管切除術(shù)后乳糜胸可從主動(dòng)脈右側(cè)，經(jīng)食管床，在奇靜脈和主動(dòng)脈之間，椎前筋膜的前面找出胸導(dǎo)管，不必分離和結(jié)扎肋間動(dòng)脈。主動(dòng)脈以上的胸導(dǎo)管損傷，應(yīng)在左鎖骨下動(dòng)脈后方找出胸導(dǎo)管結(jié)扎。

　　(4)胸導(dǎo)管大塊組織結(jié)扎。胸導(dǎo)管壁很薄，在解剖分離過(guò)程中容易受損傷，因此在尋找分離胸導(dǎo)管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止造成新的損傷。另外，部分人的胸導(dǎo)管有解剖變異，呈多干型或另有側(cè)支，因此對(duì)胸導(dǎo)管周?chē)慕M織不能做過(guò)多的解剖，要避開(kāi)食管、主動(dòng)脈和奇靜脈，在膈上將這三者之間的所有組織緊貼椎前筋膜用粗絲線(xiàn)結(jié)扎2道，然后在主動(dòng)脈弓上用同樣方法結(jié)扎上段的胸導(dǎo)管。

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