支氣管囊腫術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床護(hù)理分析
病例介紹
患者，男性，55歲，已婚，漢族，大專文化，干部。于5年前開始，無明顯誘因屏氣或
咳嗽時發(fā)現(xiàn)右頸部有一腫物，約半個雞蛋大小，屏氣后腫物消失。無疼痛、發(fā)熱、咳嗽、
痰中帶血等伴隨癥狀，偶有咳嗽及咳黃色痰。患病期間多次應(yīng)用抗生素治療，但癥狀仍然反復(fù)存在。經(jīng)門診行上消化道氣鋇雙重造影、CT、磁共振檢查顯示“支氣管囊腫”，為進(jìn)一步治療收入科。
入院后的主要治療
入院后給予胸外科常規(guī)護(hù)理、三級護(hù)理，普食，給予健康指導(dǎo)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行支氣管囊腫切除術(shù)，術(shù)中順利，于中午12時30分安返病房。清醒、吸氧、生命體征平穩(wěn)；雙肺呼吸音清晰，胸腔引流管通暢。胸液顏色正常且量少。夜間入睡好。術(shù)后第一日晨正常進(jìn)餐，生命體征平穩(wěn)；午餐后發(fā)現(xiàn)患者的胸液顏色呈黃色，且量也隨之增多，每小時100ml左右；至下午16時，10小時內(nèi)引流液已達(dá)900ml，立即通知醫(yī)生。經(jīng)管醫(yī)生查看患者后即做胸液培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)胸液中含有大量淋巴細(xì)胞且含有微小游離脂肪滴，而且脂肪含量高于血漿，診斷患者不排除乳糜胸的可能。經(jīng)主任會診，立即給予禁食、高靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液等保守治療。此時，患者精神緊張，對術(shù)后出現(xiàn)的異常情況非常驚恐，亟需心理支持。
術(shù)后第一天出現(xiàn)乳糜胸癥狀后，持續(xù)給予特護(hù)，詳細(xì)記錄出入量，禁食、靜脈高營養(yǎng)，嚴(yán)密觀察胸腔引流液并保持通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征等。此后5日醫(yī)生反復(fù)向胸腔注射50％葡萄糖液，胸液量雖有所減少，但每日仍有500ml左右，且顏色越來越渾濁。經(jīng)主任會診及征得患者與家屬同意，于術(shù)后第15天行第二次手術(shù)，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)后仍禁食、靜脈高營養(yǎng)，嚴(yán)密觀察胸腔引流液并保持通暢，嚴(yán)密觀察生命體征，詳細(xì)記錄出入量、抗炎、抗感染治療等。無異常病情變化，48小時后順利拔除胸腔引流管。術(shù)后體溫、血象均正常，切口愈合好，3天后下床活動?；贾δ芑謴?fù)好，行動自如。
護(hù)理評估要點
該患者為一中年男性，性格開朗，雖為大專文化但對醫(yī)學(xué)知識一無所知。經(jīng)過術(shù)前的健康指導(dǎo)，對有關(guān)支氣管囊腫方面的知識及術(shù)后康復(fù)的知識已經(jīng)有了一定的了解。但術(shù)后出現(xiàn)的異常癥狀，使患者變得很恐懼、緊張，心理壓力很大，迫切需要了解有關(guān)乳糜胸方面的知識。
因患者在短時間內(nèi)經(jīng)受了兩次手術(shù)，且胸部手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長，加上術(shù)后為了使肺膨脹，恢復(fù)胸腔負(fù)壓，患者還要經(jīng)常進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的練習(xí)，所以術(shù)后切口疼痛厲害，嚴(yán)重影響了患者的情緒及睡眠。長時間引流出大量胸液，加上體質(zhì)弱，抵抗力低，所以胸腔及身體受感染的機(jī)會比一般的患者高。
患者長期臥床，禁食、靜脈高營養(yǎng)，胸腔引流管長時間放置，且患者有輕度糖尿病，所以有潛在皮膚完整性受損的危險，且生活自理能力受到限制。
護(hù)理實施過程
一、恐懼的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：恐懼，與患者擔(dān)心術(shù)后的乳糜胸會危及生命，或留下后遺癥影響康復(fù)有關(guān)。
護(hù)理目標(biāo)：消除發(fā)生乳糜胸當(dāng)日患者的恐懼心理。
2.護(hù)理措施：①通過與患者的交談及對患者表情、言語、態(tài)度的觀察評估患者恐懼程度；②積極主動向患者及家屬講明術(shù)后出現(xiàn)胸液異常情況的原因及術(shù)后此癥狀出現(xiàn)的不可避免性；③介紹出現(xiàn)此種情況后常規(guī)的治療及護(hù)理方法，使患者做到胸中有數(shù)，以利患者及家屬更好地配合；④介紹以往此種情況治療的成功率，使患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心；⑤嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及胸液的顏色和量，做好出入量記錄，使患者增強(qiáng)對我們的信任，而放心地接受治療及護(hù)理；⑥多與患者談心，及時了解患者的心理動態(tài)，隨時做好心理疏導(dǎo)，使患者體會到護(hù)士的關(guān)心。
二、疼痛的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長及胸腔引流管的刺激有關(guān)。
護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后2日內(nèi)疼痛減輕，不因疼痛而影響睡眠及康復(fù)鍛煉。
2.護(hù)理措施：①通過患者的表述及對患者疼痛表情的觀察評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間；②介紹有關(guān)術(shù)后疼痛的知識，說明有關(guān)疼痛的原因、性質(zhì)以及可能持續(xù)的時間等，使患者在心理上對疼痛有一定的認(rèn)識，消除對疼痛的恐懼，從而采取主動應(yīng)對措施；③應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定100mg或哌替啶50mg加
異丙嗪25mg肌內(nèi)注射等；④積極向患者講解如何避免及減輕疼痛的方法，如何在保護(hù)切口及減輕疼痛的情況下進(jìn)行有效咳嗽的方法；⑤主動協(xié)助患者行患肢功能鍛煉，如協(xié)助患者行患側(cè)上肢的外展、內(nèi)旋、外旋、上舉，每天6次，每次各10下；雙下肢的屈伸，每天6次，每次20下；橋式運動，每天4次，每次20下；并經(jīng)常給予患者患側(cè)肢體按摩，以放松緊張的肌肉減輕疼痛；⑥多與患者交談，分散注意力，以減輕疼痛；⑦保持室內(nèi)安靜，以免噪音刺激導(dǎo)致患者心煩而加重疼痛。
三、潛在胸腔感染的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：潛在胸腔感染，與長時間的大量胸液外流，短時間內(nèi)行二次手術(shù)，患者體質(zhì)虛弱、抵抗力低及長時間放置胸腔引流管等因素有關(guān)。
護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后體溫低于38℃，血象正常，出院時無感染并發(fā)癥發(fā)生。
2.護(hù)理措施：①禁食期間，遵醫(yī)囑給予大靜脈高營養(yǎng)輸液，并根據(jù)胸液量的多少及所查的血常規(guī)情況及時補(bǔ)充血漿及白蛋白（禁食期間靜脈輸入人血白蛋白20.0g1次∕日）；②保持胸腔引流管通暢，避免胸液反流；③保持引流管口處敷料干潔，如有滲出，及時換藥；④做各種操作時嚴(yán)格無菌操作；⑤加強(qiáng)肺部護(hù)理：霧化吸入，每次15分鐘，每日6次；勤叩背、翻身；勤協(xié)助行有效咳嗽；⑥保持床單位整潔，做好個人衛(wèi)生。
四、皮膚完整性受損的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險，與長時間禁食，大量胸液的丟失，體質(zhì)弱，長時間臥床及患有輕度糖尿病有關(guān)。
護(hù)理目標(biāo)：臥床期間患者無切口以外的皮膚受損。
2.護(hù)理措施：①禁食期間給予靜脈高營養(yǎng)，同時認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密監(jiān)測使用胰島素后的尿糖、血糖的變化，以利隨時調(diào)整；②均衡輸液速度，控制胰島素輸入量，以免造成高、低血糖現(xiàn)象的發(fā)生；③做好皮膚的護(hù)理，尤其加強(qiáng)易受壓部位的護(hù)理，做到勤翻身，勤擦洗，勤按摩；④督促患者做橋式運動，以避免骶尾部長時間受壓；⑤保持衣物、床鋪干凈整潔，移動患者時避免拖拉。
五、生活自理能力缺陷的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：生活自理能力缺陷，與手術(shù)創(chuàng)傷大、長時間臥床行靜脈高營養(yǎng)及放置胸腔引流管和尿管有關(guān)。
護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間基本生活需要得到滿足。
2.護(hù)理措施：①評估患者生活自理能力缺陷的程度；②妥善固定各種管道，保持通暢；③做好晨晚間護(hù)理，及時巡視患者，滿足患者生活需要，并經(jīng)常與患者溝通，了解患者需求和心理狀態(tài)；④患者恢復(fù)飲食后，將飯菜端至患者床旁并協(xié)助進(jìn)餐。
六、知識缺乏的護(hù)理
1.護(hù)理診斷：知識缺乏（特定的），缺乏疾病相關(guān)知識及疾病康復(fù)、功能訓(xùn)練的相關(guān)知識。
護(hù)理目標(biāo)：不因疾病知識缺乏而造成恐懼，術(shù)后能自行患肢功能鍛煉。
2.護(hù)理措施：①評估患者知識缺乏（特定的）的程度；②積極的向患者介紹術(shù)后乳糜胸的發(fā)生原因及治療方法以及如何配合治療護(hù)理的知識；③積極向患者講解患肢功能鍛煉的方法及要點，并協(xié)助做康復(fù)鍛煉，每日4次，每次15分鐘；④患者進(jìn)食后向患者介紹乳糜胸恢復(fù)期的飲食注意事項，如禁食高脂肪食物。
七、護(hù)理效果評價：所有護(hù)理目標(biāo)均已實現(xiàn)。
治療護(hù)理結(jié)果
經(jīng)過4周全面的護(hù)理，患者術(shù)后順利康復(fù)，住院期間無胸腔感染發(fā)生，未因第二次手術(shù)而影響情緒，影響治療和護(hù)理，出院時患者心情愉快。未因手術(shù)后疼痛而影響術(shù)后恢復(fù)及患肢功能鍛煉，出院時患者行動自如，效果滿意。
討論
一、經(jīng)驗
1.做好心理護(hù)理是做好所有治療、護(hù)理的前提。此患者在第一次做完手術(shù)后發(fā)生乳糜胸時，就是因為及時做好了心理護(hù)理，消除了患者的緊張、恐懼心情，所以才使其始終保持輕松的心情配合治療、護(hù)理，最后順利康復(fù)出院。
2.圍手術(shù)期全面、精心的整體護(hù)理是非常重要的。此例患者雖然經(jīng)歷了第二次手術(shù)，創(chuàng)傷大，體質(zhì)弱，但由于護(hù)士的精心護(hù)理，使患者住院期間無手術(shù)外的其他并發(fā)癥發(fā)生，且一切生化指標(biāo)均正常，順利康復(fù)。
3.細(xì)致深入的護(hù)理評估，耐心、細(xì)致的講解及護(hù)理，仔細(xì)的病情觀察使患者對護(hù)理人員增強(qiáng)了信任感，增加了患者主動配合的積極性與主動性。
4.健康指導(dǎo)效果的好壞，直接關(guān)系到患者對醫(yī)療、護(hù)理的滿意度。此患者雖然經(jīng)歷了第二次手術(shù)，但由于護(hù)士健康指導(dǎo)做得詳細(xì)、到位，使得患者對手術(shù)、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況、護(hù)理及如何進(jìn)行配合康復(fù)有了一定的了解，所以，患者對術(shù)后的并發(fā)癥有一定的心理準(zhǔn)備，并未因此而懷疑治療效果，保證了護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
二、教訓(xùn)
通過對本病例的護(hù)理觀察，可以看出術(shù)后的病情觀察不能全部依靠書本上的知識，應(yīng)根據(jù)不同患者、不同病種、不同情況分析。例如，書上描述乳糜液顏色多為洗肉水樣或米湯、牛奶狀，量每天在1200ml左右或更多；但此例患者的胸液量每天最多900ml，有時甚至才400ml左右，且顏色為黃色，類似血漿樣。如果不是通過胸液培養(yǎng)鑒別，很難辨別是正常胸液還是乳糜液。
點評
觀察是一切科學(xué)發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)，護(hù)士對患者的護(hù)理，首先第一步就是觀察病情，評估病情。本例患者正是由于護(hù)士的細(xì)心觀察，認(rèn)真地每小時統(tǒng)計胸腔引流液量，才得以及時發(fā)現(xiàn)患者的胸腔引流液的異常情況，并及時得以處置。試想，如果護(hù)士不在病人床旁時時細(xì)心照顧患者，只做打針、輸液等治療性工作，把日常的生活護(hù)理照顧工作都交給患者的親屬去做，那么護(hù)士很難發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，患者也不能得到及時的處置治療，可能會影響到患者的康復(fù)，甚至導(dǎo)致病情惡化。
護(hù)士從臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)了胸液乳糜不典型的表現(xiàn)狀況與書本描寫的有所出入，同時，也認(rèn)識到書本知識與臨床實際工作中還存在著一定的差異性，對疾病的認(rèn)識和理解還需要有一個從現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識過程。護(hù)士也只有深入到患者身邊才能夠有所作為，真正成為守護(hù)生命的天使。
胸腔積液不懂就看看
任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸
按照病因分類可以有：
1.感染性疾病
胸膜炎（結(jié)核病、各類感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染、肺結(jié)核。
2.循環(huán)系統(tǒng)疾患
上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。
3.腫瘤
惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。
4.肺梗死
5.血管瘤破裂、胸導(dǎo)管受阻
6.低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化
7.其他疾患
黏液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）、外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病。
胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱。中老年人出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)提高警惕，可能是惡性病變。
炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。
積液量少于0.3升時癥狀多不明顯；若超過0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī)生在給患者進(jìn)行體格檢查時，會發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會逐漸加劇。若積液進(jìn)一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。
檢查
1.外觀
漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。
2.細(xì)胞
正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸液中常低于1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。
3.pH
結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。
4.病原體
胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
5.蛋白質(zhì)
滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之比重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，黏蛋白試驗（Rivalta試驗）陰性。
6.癌胚抗原（CEA）
惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。
7.類脂
乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液（膽固醇>2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。
8.葡萄糖
測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。
9.酶
胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。
胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。
腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。
10.免疫學(xué)檢查
結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90%，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。
11.胸膜活檢
經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。
12.超聲檢查
可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。
13.胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%～100%，為擬定治療方案提供依據(jù)。
14.支氣管鏡
對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。
診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可確診。
治療
已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對不同的原發(fā)病進(jìn)行治療。
1.結(jié)核性胸膜炎
多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。此時應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情及酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。
糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重。胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。
2.膿胸
膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，同時伴有外觀混濁、具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。
急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌，應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水封瓶，將胸腔積液導(dǎo)出。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。
慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等癥狀時，應(yīng)考慮采用外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血。
3.惡性胸腔積液
惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。由于胸液生長迅速且持續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對于這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1升胸液含蛋白40克），故治療甚為棘手，效果不理想。
為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進(jìn)行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。全身化療對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、
滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時注入少量
利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。
如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個人更健康。
健客－國家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
