不明原因滲出性胸腔積液，怎么處理？
胸腔積液
胸腔積液廣義上可分為漏出液和滲出液。滲出液是毛細(xì)血管的蛋白質(zhì)滲漏入胸膜腔的結(jié)果，而漏出液則是由低蛋白質(zhì)積液累積而成。漏出液通常是由微血管靜水壓增加引起；反之，滲出液則見于膠體滲透壓下降。
滲出液和漏出液的鑒別
Light發(fā)展出了一套標(biāo)準(zhǔn)，通過蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶（LDH）水平對積液進(jìn)行分類。一般認(rèn)為滿足Light標(biāo)準(zhǔn)中至少一條就是滲出液。分類標(biāo)準(zhǔn)一共有三條，即胸水/血清的總蛋白比、胸水/血清的LDH比值和LDH濃度，參考值是血清正常值上限。Light標(biāo)準(zhǔn)請參考表65-1。
表65-1Light標(biāo)準(zhǔn)
Heffner等在一項(xiàng)Meta分析中評估了Light標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，并在1448例胸腔積液患者中檢測了其他可能的鑒別指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確性為86％～95％（表65-2）。
表65-2Light標(biāo)準(zhǔn)的評估研究
目前還沒有比Light標(biāo)準(zhǔn)更好的指標(biāo)，因此該標(biāo)準(zhǔn)仍是胸水分類的金標(biāo)準(zhǔn)，其綜合敏感性為98.8％、特異性為77.8％、診斷準(zhǔn)確率為94.7％。少數(shù)患者會出現(xiàn)“假性滲出液”。即充血性心力衰竭患者經(jīng)利尿劑治療后，胸水的生化指標(biāo)有時會出現(xiàn)顯著的變化，最初被分類為漏出液的胸水，經(jīng)利尿治療后可能轉(zhuǎn)化為滲出液。這類患者的白蛋白梯度（血清白蛋白－胸水白蛋白>1.2g/dL）可能對確定是否為漏出液會有所幫助。此外，腦鈉肽（BNP）前體的水平可用來確定病因是否為心臟衰竭。
漏出性和滲出性胸腔積液的病因
胸腔積液的臨床評價
全面的病史和體格檢查對于評估胸腔積液不可或缺。很多情況下，簡單的臨床評估即可提示胸腔積液病因，從而避免進(jìn)一步的診斷性檢查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的證據(jù)，應(yīng)調(diào)整心力衰竭的治療，以確定積液是否與利尿劑有關(guān)。如果為難治性胸腔積液患者，則需考慮對積液給予更多的診斷檢查。
依據(jù)其積液量多少，胸腔積液患者的常見表現(xiàn)為呼吸困難。胸痛可能提示胸膜炎癥，其病因可能為感染、肺栓塞或漿膜炎。當(dāng)胸膜炎患者伴有其他感染的癥狀如發(fā)熱、
咳嗽時，需考慮肺炎旁胸腔積液或膿胸。出現(xiàn)全身癥狀則提示系統(tǒng)性疾病或慢性感染，如結(jié)核病或惡性腫瘤。此外，咯血可能與惡性腫瘤或肺栓塞有關(guān)。廣泛的接觸史和旅行史則可能提示惡性腫瘤、石棉相關(guān)性胸膜疾病或肺結(jié)核。既往史、家族史及詳細(xì)的用藥情況也非常有啟示作用?？蓪?dǎo)致胸腔積液的
藥物非常多，并不在本文討論范圍內(nèi)。網(wǎng)站www.pneumo-tox.com對于確定藥物對肺臟和胸膜的影響很有價值。
應(yīng)重視全身性癥狀，它們可提示結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退或心力衰竭。如患者出現(xiàn)胸膜摩擦音，應(yīng)考慮炎性、感染性病因或肺梗死。此外還要考慮胸腔積液的量和對稱性。近70％的大量胸腔積液為惡性。雙側(cè)胸腔積液最有可能是充血性心力衰竭，也可出現(xiàn)于惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、藥物反應(yīng)、感染和腎病。
胸部影像學(xué)
胸部影像學(xué)檢查可提供關(guān)于胸腔積液性質(zhì)的重要信息，包括位置、大小和積液的流動性。后前位（PA）胸片是首選的胸部成像技術(shù)，少量積液（前后位片約200mL，側(cè)位片約50mL）即可通過肋膈角變鈍來識別。而如前所述，大量胸腔積液最常見于惡性腫瘤。胸部平片也可為積液的病因提供線索，如支氣管腔內(nèi)阻塞性病變（圖65-1）。
圖65-1大量胸腔積液患者的前后位胸片，可見支氣管腔內(nèi)阻塞性病變導(dǎo)致右主支氣管截?cái)嗾鞫v隔仍居中。
計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對于確定不明原因滲出性胸腔積液的病因作用有限。是否行胸部CT取決于患者的臨床表現(xiàn)，以及疑似疾病是否需要該檢查來確診，例如肺栓塞。胸水分析未能明確病因時，加作CT檢查可能有幫助。
胸腔積液分析
1、胸水特性
對于未確診的胸腔積液患者，胸水分析是首選的侵入性診斷性方法。
肉眼觀察胸腔積液可預(yù)測其可能的產(chǎn)生原因。正常的胸腔積液外觀通常是透明的淡黃色，滲出性胸腔積液也可表現(xiàn)如此。如積液為乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或黃甲綜合征?；鞚岬姆e液特別是伴有惡臭（厭氧菌感染），可考慮復(fù)雜性肺炎旁積液或膿胸。血性胸水或肉眼血胸可見于惡性胸腔積液、冠脈搭橋后積液、良性石棉相關(guān)性胸腔積液、肺栓塞（特別是肺梗死）以及胸部創(chuàng)傷。紅細(xì)胞比容可用于區(qū)分肉眼血胸和血性胸水。如果紅細(xì)胞比容的胸水/血清比超過0.5，則符合血胸的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步評估患者是否存在持續(xù)失血可能。胸腔積液通常是無味的；然而，如上所述，惡臭味可能提示胸膜腔厭氧菌或混合感染。此外，尿胸時積液可聞到氨的氣味。
2、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類
所有病因不明的滲出性胸腔積液患者均應(yīng)進(jìn)行胸水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢測。胸水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>10000/mm3）時，可能的診斷前文已討論。絕大多數(shù)胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>10000/mm3）的患者為膿胸。分類計(jì)數(shù)中嗜酸性粒細(xì)胞增高（>10％）提示藥物反應(yīng)、空氣或血液污染胸膜腔。淋巴細(xì)胞為主（>50％）的胸水需要考慮惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺結(jié)核、肺栓塞以及心肺分流術(shù)后積液。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高（>90％）最常見于惡性腫瘤、結(jié)核或類風(fēng)濕性胸膜炎。胸水中性粒細(xì)胞增高（>50％）往往歸因于胸膜腔感染和膈下病變。
3、其他常規(guī)檢查
如前所述，應(yīng)常規(guī)檢測患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以確認(rèn)積液符合滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)（表65-1）。
胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情況可見于肺炎旁積液或膿胸、結(jié)核性胸腔積液、惡性腫瘤或類風(fēng)濕性胸膜炎。胸水pH值小于7.2時，除食管破裂外還要考慮肺炎旁積液或膿胸、惡性腫瘤和結(jié)核。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是必不可少的，多樣本的檢出率為40％～80％。胸水的革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)可鑒定出導(dǎo)致胸膜腔感染的病原微生物。值得關(guān)注的是，抗酸染色對結(jié)核性胸腔積液的診斷作用相當(dāng)差，因此在高度懷疑結(jié)核時，建議檢測腺苷脫氨酶或行胸膜活檢。
4、特殊檢查
臨床中某些情況下，可考慮行額外的特殊檢查。如胸水的外觀疑似乳糜胸，應(yīng)檢測胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL時有診斷價值，可能的病因包括：胸導(dǎo)管受損、淋巴瘤或黃甲綜合征。在特殊的情況下，淀粉酶是另一個有用的指標(biāo)。膈下疾患可導(dǎo)致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺腫瘤和食管破裂。如果考慮結(jié)核，可選擇的特殊檢查有腺苷脫氨酶（ADA）、γ干擾素（IFN）和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。ADA升高（>40U/L）和以淋巴細(xì)胞為主的胸水高度提示結(jié)核性胸腔積液（>90％），在高流行的國家中這些指標(biāo)常作為結(jié)核性胸膜炎的主要診斷依據(jù)。胸腔INF檢測主要用于高度疑似結(jié)核而無法檢測ADA或ADA值不確定的情況。PCR檢查對診斷胸腔感染有幫助，但其假陽性率高，故作用有限。隨著腫瘤靶向療法的出現(xiàn)，胸腔積液可制作成細(xì)胞塊以檢測腫瘤標(biāo)志物，如雌激素/
孕激素受體狀態(tài)、HER-2/neu或CA-125。
單次胸腔積液分析的效能較低，故建議在進(jìn)行創(chuàng)傷性更大的操作前，至少重復(fù)胸腔穿刺和胸水分析一次。細(xì)胞學(xué)檢查三次以上并不能帶來額外的收益。經(jīng)全面的胸腔積液分析，仍有25％的滲出性胸腔積液患者無法確診。
可選的微創(chuàng)檢查
如考慮有支氣管腔內(nèi)病變，應(yīng)行可彎曲支氣管鏡檢查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影檢查。考慮心源性滲出性積液時，可行心電圖和超聲心動圖檢查。
胸膜活檢
現(xiàn)有的幾種胸膜活檢的方法包括：常規(guī)的閉式胸膜活檢術(shù)、經(jīng)胸腔穿刺胸膜活檢術(shù)和經(jīng)胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)。這些檢查的效果取決于胸膜病變的范圍和分布情況。除非病變非常嚴(yán)重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病變可涉及臟層胸膜、壁層胸膜或兩者兼有。
不明原因滲出性胸腔積液
不明原因滲出性胸腔積液是指按Light標(biāo)準(zhǔn)為滲出性且無法確定病因的胸腔積液。胸腔積液的病因檢查應(yīng)包括：全面的病史和體格檢查、血清學(xué)檢測、影像學(xué)檢查及胸腔積液分析。不明原因滲出性胸腔積液與特發(fā)性胸腔積液的差別在于，后者不但符合前者所有的標(biāo)準(zhǔn)，且胸膜活檢仍不能確定病因。
肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析
乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病癥，可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋血癥、機(jī)體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，是威脅患者生命的嚴(yán)重疾病。常見于胸部（尤其是食管和縱膈）手術(shù)或外傷后，肝硬化、縱膈纖維化、甲狀腺毒性心肌病、縱膈肉芽腫等疾病亦可致乳糜性胸水，但臨床上少見。如僅有少量腹水，乳糜胸水原因可能為肝硬化引起門脈高壓導(dǎo)致了胸膜淋巴管擴(kuò)張、破裂或淋巴管通透性異常，淋巴液外溢所致。
肝硬化所致乳糜性胸水的發(fā)病機(jī)理
目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一是因門靜脈高壓時門靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴回流障礙，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導(dǎo)管引流能力，使胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導(dǎo)致乳糜胸水形成。正常人每天經(jīng)胸導(dǎo)管引流800~1000ml淋巴液，經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化門脈高壓患者可產(chǎn)生淋巴液8~10L/d，最多達(dá)20L/d，當(dāng)生成過多的淋巴液超過一定負(fù)荷時導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淋巴管通透性異?；蚱屏?，淋巴液外溢而致乳糜性胸水發(fā)生。二是有可能來源于乳糜腹水，胸腔內(nèi)負(fù)壓使乳糜腹水通過膈肌上的通道進(jìn)入胸腔，進(jìn)而積聚形成乳糜胸水。大量腹水時腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，通過橫隔裂孔向上返折形成大泡，腹壓持續(xù)升高導(dǎo)致大泡破裂，腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。
肝硬化并乳糜性胸水的診斷
臨床特征有肝硬化基礎(chǔ)，如病毒性肝炎（特別是乙型、丙型肝炎）或大量飲酒等，有或無消化道癥狀（厭油、納差及腹脹等）。腹部B超及CT診斷有肝硬化，乙型肝炎病毒陽性和低蛋白血癥表現(xiàn)。胸片及胸部CT提示有胸腔積液。
乳糜胸少見，容易誤診和延誤診斷。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜試驗(yàn)陽性等表現(xiàn)?？沙醪娇紤]診斷乳糜胸。同時要重視同乳白色胸液的鑒別，對黃色或粉紅色胸液也應(yīng)作乳糜定性試驗(yàn)，以免誤診。乳糜胸的診斷依賴胸液的生化、常規(guī)檢查及乳糜試驗(yàn)，而蘇丹III染色是診斷的金指標(biāo)。一般乳糜胸水外觀呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng)傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性，外觀與假性乳糜胸難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點(diǎn)：高脂飲食時乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮。比重為1.012—1.025，pH偏堿，細(xì)胞數(shù)少，以淋巴細(xì)胞為主，靜置后可見奶油層。蘇丹III染色陽性。膽固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。而假性乳糜胸的特點(diǎn)是離心后可見膽固醇結(jié)晶,胸水膽固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管顯像或淋巴管造影能明確淋巴管破裂或阻塞部位，既能明確病因，又可指導(dǎo)手術(shù),但過程復(fù)雜，價格昂貴，且結(jié)果陽性率欠佳。
肝硬化并乳糜性胸水的治療
保守療法一般治療要囑患者注意臥床休息，低脂飲食（特別是中鏈三酰甘油飲食）治療對多數(shù)乳糜性胸水患者可減少淋巴量，促進(jìn)淋巴瘺的愈合，與利尿劑、胸腔穿刺聯(lián)合應(yīng)用，對輕中度乳糜性胸水有一定作用。同時予低鈉、高蛋白飲食，或保持禁食，代之以胃腸外營養(yǎng)。保肝、抗纖維化及
抗病毒、放胸水、輸白蛋白及利尿治療。
胸膜腔粘連術(shù)在胸腔內(nèi)注入能刺激胸膜產(chǎn)生炎癥的藥物，如高滲葡萄糖、紅霉素、四環(huán)素稀釋液、
滑石粉及鴉膽子油等引起組織充血水腫、滲出等無菌性炎癥，阻礙各種病理性積液的產(chǎn)生,促進(jìn)纖維粘連，使胸腔閉塞，以達(dá)到治愈目的。生長抑素作用的受體分布在腸系膜和小腸淋巴管內(nèi)，通過收縮血管和淋巴管，減少內(nèi)臟灌注和淋巴液的流量來減少乳糜外滲。目前已成功運(yùn)用于保守治療乳糜胸。該方法簡單易行，在臨床容易觀察，有條件時可作為乳糜胸的保守療法。
手術(shù)治療對因大量引流使患者發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂，免疫功能低下，乳糜性胸水量無減少趨勢者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)病情可選用TIPS、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、肝移植等手術(shù)方式。TIPS能有效降低門脈壓力，降低血漿內(nèi)皮素、腎素、血管緊張素II，多用于治療頑固性腹水、肝性胸水及伴腎功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS遠(yuǎn)期并發(fā)癥有肝性腦病、分流管阻塞、感染或胸水腹水復(fù)發(fā)等。胸導(dǎo)管破口部位明確時，可采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，在上下方分別結(jié)扎胸導(dǎo)管；部位不明確者，可在8~12胸椎間及主動脈孔上方結(jié)扎胸導(dǎo)管。因胸導(dǎo)管有豐富的側(cè)支循環(huán)，手術(shù)不會影響淋巴引流。有明確淋巴管破裂或阻塞者可手術(shù)治療。對于非外科乳糜性胸水經(jīng)內(nèi)科保守治療無效時，條件允許可盡早行肝移植。肝硬化患者發(fā)生乳糜性胸水或腹水，肝功能分級在Child-PughB、C級，提示預(yù)后不良，所以應(yīng)盡可能考慮肝移植。腎功能不全患者肝移植后腎功能可能進(jìn)一步惡化，因此移植前應(yīng)盡最大努力改善腎功能。
總之，肝硬化并乳糜性胸水臨床少見，在診斷方面難以獲取循證醫(yī)學(xué)的臨床數(shù)據(jù)。目前診斷肝硬化并乳糜性胸水要結(jié)合病史，依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。已有應(yīng)用電視胸腔鏡診斷的報道。在治療方面，目前除常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療外，根據(jù)患者病情可選擇TIPS、胸腔粘連術(shù)或胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、肝移植等，但應(yīng)該注意個體化治療，根據(jù)患者具體情況選擇最佳治療方案，以達(dá)到最滿意的效果。
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