D’Amico評述：食管癌術(shù)后乳糜胸早期干預(yù)
在這項(xiàng)研究中Brinkmann及其同事報(bào)道了艾弗·劉易斯（Ivor－Lewis）食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率（包括術(shù)中常規(guī)予以膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎的患者）。此外，研究者分析其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并對患者的后續(xù)治療方案予以描述。
據(jù)該研究報(bào)道，我們?nèi)匀徊恢廊绾未_定哪些患者可以選擇保守管理，那些患者需要選擇手術(shù)干預(yù)，且再次手術(shù)干預(yù)的時(shí)間窗并不明確。不幸的是，這項(xiàng)研究并沒有比較不同治療方法間的差異，也沒有分析術(shù)后乳糜患者的干預(yù)時(shí)間。
然而，該研究確實(shí)說明兩點(diǎn)：（1）食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管常規(guī)結(jié)扎可降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率；（2）胸導(dǎo)管通?？删_定位，可以再次予以結(jié)扎，而不是需要整塊結(jié)扎。
盡管該研究中作者指出病人的術(shù)后護(hù)理按程序進(jìn)行，但這種做法可能顯得過于教條主義。我們看到，該文中胸管的拔除時(shí)機(jī)只是基于胸管引流量，而沒有關(guān)注是否開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。
該研究中作者描述患者在術(shù)后第7天才開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)，這比大多其他研究和
腸梗阻的患者均較遲。再次手術(shù)的時(shí)間尚不清楚，Brinkmann及其同事報(bào)道乳糜胸引流量大的患者，在診斷明確后第二天即再次接受胸導(dǎo)管結(jié)扎。
但是為什么是第二天？還有，為什么是食管癌術(shù)后再次胸導(dǎo)管結(jié)扎的中位時(shí)間為13天？按理來說，中位時(shí)間應(yīng)該更短才對。
雖然對于引流量中/低度患者的治療存在爭議，但是大多數(shù)胸外科醫(yī)生都同意對于高引流量的患者應(yīng)進(jìn)行早胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)或再次結(jié)扎（文獻(xiàn)定義為1000ml/d，本研究中為20ml/kg/d）。
至于采取胸腔鏡，開胸或胸導(dǎo)管栓塞術(shù)則依賴于不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識。研究者支持這一策略；然而，他們的研究中并沒有解決這一具體問題（高引流量乳糜胸患者治療時(shí)間窗）。
在這項(xiàng)研究中，中引流量的乳糜胸患者再次接受胸導(dǎo)管結(jié)扎的中位時(shí)間為29天，該研究提示外科治療可能是較為有效的治療手段，并且許多其他研究也支持這一結(jié)論。雖然本組只有4例患者，早期干預(yù)中引流量的乳糜胸（以及引流量）可能是最好的策略。
該研究報(bào)道了艾弗·劉易斯食管切除術(shù)的大型臨床研究經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后乳糜胸發(fā)生率低，且認(rèn)為對于中/高引流量的乳糜胸患者早期再次結(jié)扎是一項(xiàng)成功德治療策略。但是，仍然存在幾個(gè)問題。
例如，中引流量的乳糜胸患者，保守治療多久較為合理，以確定這些瘺口可以轉(zhuǎn)為低引流量或可能無需手術(shù)就能解決？在這些患者中，什么是輔助療法有助于避免再手術(shù)（中鏈甘油三酯飲食，全胃腸外營養(yǎng)，生長抑素）？目前的營養(yǎng)狀況如何影響治療決策？那些早期再手術(shù)不理想的患者可接受胸導(dǎo)管栓塞（例如，并發(fā)肺炎或其它術(shù)后并發(fā)癥的患者）？胸導(dǎo)管栓塞在所有患者中的作用如何？
最后，我們非常感謝Brinkmann及其同事為我們分享這么大樣本的治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。17例食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后失敗的患者，這種失敗在技術(shù)上是否可以避免？再次手術(shù)中研究者發(fā)現(xiàn)了什么？如果隔肌上再次結(jié)扎可使患者治療成功，那么為什么初次手術(shù)時(shí)不在所有患者均接受該方案呢？
食管癌術(shù)后乳糜胸較為罕見，如果在切除時(shí)即進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)這種可能性就更小了。胸導(dǎo)管結(jié)扎時(shí)最好精確地識別，而不是整塊結(jié)扎。盡管乳糜胸罕見，但它是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如果不及時(shí)解決會導(dǎo)致
營養(yǎng)不良，脫水等。
Brinkmann及其同事倡導(dǎo)早期再次結(jié)扎，其他文獻(xiàn)也支持該治療策略。雖然該研究中使用再次開胸，當(dāng)然也可以選擇胸腔鏡和胸導(dǎo)管栓塞替代。
乳糜胸是食管癌術(shù)后的主要并發(fā)癥。由于最近的研究在患者特征和外科手術(shù)方面存在明顯的異質(zhì)性，來自德國的Brinkmann等開展了一項(xiàng)研究，該研究報(bào)道經(jīng)胸食管癌根治術(shù)＋二野場淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率及其最佳治療方案，研究結(jié)果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。
該研究納入U(xiǎn)niversityofCologne2005年1月－2013年12月間906例接受經(jīng)胸食管切除術(shù)的食管癌患者的資料。En-bloc食管切除的患者術(shù)中常規(guī)予以膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎。研究者分析乳糜胸相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并對后續(xù)治療方案進(jìn)行了描述。
該研究中共17例（1.9％）艾弗·劉易斯（Ivor－Lewis）食管癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸。15例患者需再次開胸手術(shù)治療，并再次進(jìn)行結(jié)扎。所有患者胸導(dǎo)管結(jié)扎均獲成功。2例患者初次食管切除后90天內(nèi)死亡。初次食管切除和再次開胸間的平均時(shí)間為13天。再次手術(shù)時(shí)患者的日均胸管引流量為1900ml。2例患者胸腔引流量不超過1000ml/天。這兩例患者予以胸腔閉式引流和全胃腸外營養(yǎng)保守治療而達(dá)到治愈的目的。
經(jīng)胸食管癌根治術(shù)＋預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎后患者出現(xiàn)乳糜胸罕見。當(dāng)患者術(shù)后乳糜胸引流量較多時(shí)早期予以再次開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎是安全的，且有助于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。對于引流量較少的患者可采取保守治療的方法。研究者推薦對于術(shù)后胸管引流量大于10ml/kg的患者可再次行開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
我科采用微創(chuàng)技術(shù)成功救治一名乳糜胸患者
由于各種原因流經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)稱為乳糜胸。乳糜胸的發(fā)生與胸導(dǎo)管損傷或閉塞有關(guān)。胸導(dǎo)管起始于第1或第2腰椎前方的乳糜池，是將乳糜從腹腔轉(zhuǎn)運(yùn)至中心靜脈系統(tǒng)的最主要的淋巴管。胸導(dǎo)管從主動脈裂孔進(jìn)入胸腔后，在食管后
脊柱前行走于主動脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉(zhuǎn)至椎體左側(cè)再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。
發(fā)生乳糜胸的原因包括：外傷，如頸、胸部閉合或開放性損傷、醫(yī)源性損傷；阻塞，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、縱隔肉芽腫、絲蟲病；先天性胸導(dǎo)管
發(fā)育不全或形成瘺管；自發(fā)性乳糜胸等。我院救治的患者為醫(yī)源性損傷所致，患者1月前因食管癌行剖左胸食管癌根治術(shù)，術(shù)后第3天就發(fā)現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效后行開左胸手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療，治療后乳糜胸癥狀無明顯改善。每日引流乳糜樣胸液800ml以上。長期乳糜丟失使患者處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)。
接診到該例患者后我科龔太乾主任對病例及手術(shù)資料進(jìn)行了詳細(xì)的分析，認(rèn)定患者乳糜胸的原因?yàn)槭中g(shù)造成胸導(dǎo)管損傷，再次手術(shù)行胸導(dǎo)管結(jié)扎也未能確實(shí)結(jié)扎胸導(dǎo)管主干，造成破裂的胸導(dǎo)管持續(xù)有乳糜液外漏。唯一的治療方法就是進(jìn)行胸導(dǎo)管的低位結(jié)扎。因患者兩次手術(shù)均為經(jīng)左胸進(jìn)行，胸腔內(nèi)解剖改變的。根據(jù)胸導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)，經(jīng)右胸行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎顯露清楚，手術(shù)操作簡單，療效可靠。制定詳細(xì)的手術(shù)方案后，龔太乾主任在患者入院第2天便給患者進(jìn)行了手術(shù)治療。
手術(shù)在微創(chuàng)胸腔鏡下進(jìn)行，術(shù)晨囑患者先口服橄欖油50ml?；颊卟捎米髠?cè)俯臥位，分別取第4、6、8肋間3個(gè)切口，在膈肌角上方脊柱旁解剖出充盈狀的胸導(dǎo)管，充分顯露出胸導(dǎo)管后將胸導(dǎo)管進(jìn)行了2道確實(shí)的結(jié)扎。術(shù)后患者乳糜樣引流明顯減少，術(shù)后第3天拔除了左側(cè)引流管，第4天拔除右側(cè)引流管后出院。現(xiàn)患者進(jìn)食正常，恢復(fù)良好。
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