乳糜漏的預(yù)防和護(hù)理
又是新的一年來(lái)臨，今年神經(jīng)母細(xì)胞瘤手冊(cè)將開一個(gè)新的板塊：神母家長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)分享。我們會(huì)把在國(guó)內(nèi)外家長(zhǎng)治療神母的經(jīng)驗(yàn)和案例分享出來(lái)，希望更多的孩子可以少走彎路、少受罪，得到最有效的治療。
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接下來(lái)就言歸正傳，說說我們今天的主角：乳糜漏。
乳糜和乳糜管
首先要說一下什么是乳糜。乳糜微粒是血漿五種主要脂蛋白之一，也是體積最大和密度最小的一種。乳糜微粒的主要成分為甘油三酯（85-92%）、磷脂（6-12%）、膽固醇（1-3%）和蛋白質(zhì)（1-2%）。食物經(jīng)過消化吸收后，分解的脂肪在小腸上皮細(xì)胞裝配而成乳糜微粒，先通過乳糜管進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，再通過胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。此時(shí)的淋巴液因?yàn)槲樟巳槊宇w粒，形成白色乳狀液，稱為乳糜。
乳糜微粒結(jié)構(gòu)示意圖
乳糜管就是分布在小腸的腸管和腸系膜的毛細(xì)淋巴管，位于腸絨毛中心部位的稱為中央乳糜管（下圖中綠色的管道）。
淋巴系統(tǒng)有以下幾個(gè)主要功能：
1.引流組織液和淋巴液，與靜脈溝通。淋巴液可以平衡血液和組織液。正常的淋巴液是黃色清亮液體（類似血清）。
2.吸收脂肪。在腸道黏膜的小淋巴管負(fù)責(zé)吸收脂肪和脂溶性物質(zhì)（如一些維生素），成為乳糜，這些營(yíng)養(yǎng)經(jīng)由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液。
3.免疫功能。淋巴系統(tǒng)參與免疫反應(yīng)，防御微生物的感染。
什么是乳糜漏
首先要說一下淋巴循環(huán)。身體內(nèi)各處淋巴毛細(xì)管收集淋巴液后通過右淋巴管和胸管匯入靜脈，再通過心臟回到血液循環(huán)，這個(gè)過程稱為淋巴循環(huán)。而小腸毛細(xì)淋巴管收集的乳糜，也通過相同的途徑進(jìn)入淋巴-血液循環(huán)。
神經(jīng)母細(xì)胞瘤經(jīng)常會(huì)和人體組織
血管包繞在一起，為了把腫瘤盡可能的切干凈，有時(shí)候醫(yī)生會(huì)切掉一部分和腫瘤粘連的組織。如果不慎切斷了淋巴管，那么就有可能造成乳糜漏。
如果不及時(shí)處理乳糜漏，會(huì)引起腹腔或者胸腔積液，導(dǎo)致電解質(zhì)和蛋白質(zhì)大量流失，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損害內(nèi)臟造成乳糜胸，危及生命。
乳糜漏的診斷
乳糜漏的確診比較容易。一般術(shù)后1-2天后還有每天100-4000毫升的液體從腹腔引流出，顏色黃色清亮類似血清，基本可以確定是淋巴液的乳糜漏。食物含有脂肪或奶時(shí)，如果進(jìn)食后引流液體變成乳白色，進(jìn)一步可以確定是乳糜漏，需要治療了。
如何預(yù)防和治療乳糜漏
手術(shù)時(shí)的預(yù)防：
由于術(shù)中辨認(rèn)乳糜管較困難，因此手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)很重要。手術(shù)中要注意觀察，一旦切斷及時(shí)縫合處理。新加坡的手術(shù)醫(yī)生建議病患在手術(shù)前一晚食用大量油炸食品和奶制品，這樣手術(shù)時(shí)一旦切破乳糜管，會(huì)有大量白色液體漏出易于辨識(shí)處理。
手術(shù)后的治療：
手術(shù)后根據(jù)乳糜漏的程度（主要看引流管每天流出多少毫升液體），有不同的治療方法。
1.引流：對(duì)于輕度乳糜漏患者，引流3-5天，引流量逐日減小，內(nèi)部淋巴管自動(dòng)愈合。當(dāng)日引流量小于30-100毫升，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)就可以決定拔掉引流管讓其自愈。
2.局部加壓包扎：局部加壓包扎配合通暢引流可達(dá)到良好治療效果。有些醫(yī)生不讓引流管外排積液，讓積液留在體內(nèi)，使乳糜管在積液外壓下有機(jī)會(huì)愈合。
3.飲食控制：給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食。食物中應(yīng)僅含中鏈甘油三酯，直接經(jīng)門靜脈吸收，減少乳糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食，改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2-3周，保證完好的凝血功能，利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。
4.生長(zhǎng)抑素：對(duì)于某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例，如果靜脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)效，聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素可取得明顯治療效果。新加坡一般使用奧曲肽（Octreotide）作為生長(zhǎng)抑制激素。
5.二次手術(shù)：如果以上方法都不奏效的情況下，二次手術(shù)就是唯一的選擇了，手術(shù)縫合成功率100%，只是患者要再受一次苦。
家長(zhǎng)術(shù)后要注意什么
家長(zhǎng)在手術(shù)后要注意孩子幾個(gè)情況：
1.引流管每天流出量。通常開始引流液會(huì)混有一部分血絲，一天后應(yīng)該顏色清亮，數(shù)量逐日減少。一般到日流量30-100毫升以內(nèi)可以拔管。
2.飲食。術(shù)后可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，建議禁食2-3天讓腸胃功能恢復(fù)，也讓淋巴管有機(jī)會(huì)自愈。如果飲食后有乳白色液體流出，證實(shí)乳糜漏，建議術(shù)后第1-2周進(jìn)行無(wú)油無(wú)脂飲食。進(jìn)食后應(yīng)觀察引流管液量和顏色，確保液量和顏色不變的情況下，慢慢增加飲食，然后再逐漸過渡到少油飲食和正常飲食。具體時(shí)機(jī)，應(yīng)以引流液量和顏色為判斷依據(jù)，并咨詢醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師或者主治醫(yī)生。
3.后續(xù)觀察。拔管后短期保持飲食不變，繼續(xù)觀察腹部軟硬程度和腹圍，防止乳糜漏造成積液。
如果拔管后一周沒有大的變化，手術(shù)乳糜漏這一關(guān)就過了。
頸部外傷性乳糜漏，如何診治？
色，采用局部加壓包扎的方法可取得滿意的效果。而頸部外傷后引起乳糜漏卻鮮有報(bào)道，治療上也與前者不同。本文回顧1例頸部刀砍傷后出現(xiàn)乳糜漏的診治過程,結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的診治進(jìn)行總結(jié)。
1臨床資料
1.1病例資料
患者男性，22歲。因“頸部及全身多處刀砍傷出血半小時(shí)”急診入院，既往體健。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，面色蒼白，全身皮膚濕冷，左頸部可見一縱形傷口，自左下唇至頸中部，長(zhǎng)約20cm，深約2cm，活動(dòng)性出血，左頸下部近中線處有一盲腔，滲血明顯。張口度正常，舌體活動(dòng)可，伸舌居中，口角無(wú)歪斜，鼓氣試驗(yàn)陰性。
血常規(guī)示：血紅蛋白140g/L，血小板300×109/L，白細(xì)胞14.4×109/L。肝腎功能、凝血全套未見異常。CT示：左側(cè)頸部
軟組織開放性損傷，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊，氣管稍受壓右偏，胸腹部B超未見異常。
1.2診療過程
急診局部浸潤(rùn)麻醉下行“全身多處刀傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中見左頸深下部近中線處可及一盲腔，深約
5cm,可見少量渾濁血性液體滲出。局麻下
過氧化氫液及0.9%氯化鈉溶液交替清洗各傷口，創(chuàng)面止血，分層對(duì)位縫合頜面頸部及雙上肢、右胸部各傷口。左頸部及左胸部置引流管各一根。
術(shù)后第1天，患者左頜面頸部傷口處繃帶加壓包扎，外敷料滲血明顯，負(fù)壓引流管引流通暢，引流液初為淡紅色后為乳白色液體約100mL，考慮為乳糜漏。予以頸部加壓包扎，低脂飲食、傷口換藥。但術(shù)后第2天左頸部引流量較前增加至300mL，撤除負(fù)壓吸引球，改為持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引。2d后引流量無(wú)減少，且較前明顯增加，最多達(dá)1200mL/d(圖1)，考慮保守治療無(wú)效。
與患者及家屬溝通后，全麻下行“左頸深部淋巴漏探查術(shù)”。采用左頸部切口，沿左頸部原傷口向前下延長(zhǎng)約10cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，仔細(xì)分離頸動(dòng)脈鞘，前斜角肌，探及頸前近中線處鎖骨上窩一竇道，深約10cm;撥開頸總動(dòng)脈后見左胸導(dǎo)管一破口，直徑約2mm，可見乳白色液體活動(dòng)性流出(圖2)。
白色箭頭示頸總動(dòng)脈、藍(lán)色箭頭示胸導(dǎo)管破裂口，遂予以鉗夾后雙重結(jié)扎，過氧化氫液及生理鹽水交替沖洗后檢查未再見淋巴液漏出，傷口放置14號(hào)硅膠管1根，分層對(duì)位縫合傷口，術(shù)后1d引流液為少量淡紅色血性液體，無(wú)乳白色液體流出;3d后拔除引流管，痊愈出院。
2討論
乳糜漏多發(fā)生在頸部淋巴清掃術(shù)后患者，是因?yàn)槭中g(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管所致。而外傷引起的乳糜漏最早是1875年Cheevers報(bào)道頸部外傷后有乳白色液體流出，之后此類報(bào)道較少。本文報(bào)道的是1例頸部刀砍傷患者，術(shù)前已禁食，術(shù)中由于創(chuàng)面出血，乳糜液不易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)創(chuàng)面止血及縫合后，術(shù)區(qū)出血量減少，術(shù)后早期在禁食的情況下，引流液為淡紅色，恢復(fù)進(jìn)食后患者引流液較前增多，引流量最多達(dá)1200mL/d,顏色也由淡紅色轉(zhuǎn)為乳白色，頸部腫脹明顯。
頸部CT掃描見左頸部腫脹、積液，喉及氣管向右側(cè)移位。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為外傷性乳糜漏。乳糜漏大部分發(fā)生于頸部左側(cè)，約占75%～92%，而發(fā)生于右側(cè)者約5%。這是由胸導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)決定的。胸導(dǎo)管起于乳糜池，經(jīng)后縱隔上行達(dá)頸根部左側(cè)至食管和左鎖骨下動(dòng)脈起始部之間.然后穿過頸動(dòng)脈鞘深面的蜂窩組織，約平第7
頸椎處轉(zhuǎn)向上外側(cè)和前方并向下形成胸導(dǎo)管弓，繞左鎖骨下動(dòng)脈及胸膜頂，經(jīng)頸內(nèi)靜脈深面、膈神經(jīng)及前斜角肌的淺面注入左頸靜脈角。該患者正是左頸部外傷后出現(xiàn)乳糜漏，符合其解剖學(xué)特點(diǎn)。乳糜漏的治療方法，包括禁食或限食、強(qiáng)負(fù)壓吸引、局部加壓包扎以及手術(shù)探查。
一般認(rèn)為小于200mL/d者為非胸導(dǎo)管主干損傷，可以保守治療達(dá)到治愈目的。盡管保守治療成功的報(bào)道很多，但是對(duì)于乳糜持續(xù)滲漏且量較多的情況下，應(yīng)行外科手術(shù)找出漏口并予以結(jié)扎。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為引流量超過500～1000mL/d，或者是非手術(shù)治療病程超過7～10d，則需要手術(shù)探查。
本例患者術(shù)后引流量逐漸增多，大于200mL/d，符合胸導(dǎo)管損傷的表現(xiàn)。經(jīng)手術(shù)探查，找到胸導(dǎo)管漏出點(diǎn)并進(jìn)行結(jié)扎后，術(shù)后第1天傷口引流乳糜量為0mL，抗感染治療3d后痊愈出院。該病例說明在加壓包扎無(wú)效后應(yīng)立即采取手術(shù)探查，以免淋巴液漏出過多導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。乳糜漏切開探查結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證為：乳糜液引流量大于500mL/d;經(jīng)保守治療3d以上，引流量無(wú)減少;伴皮瓣壞死、頸部大血管破裂等并發(fā)癥。
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