穩(wěn)定性冠心病患者治療：藥物、支架還是搭橋？

　　那么，冠狀動脈旁路移植術和經皮冠狀動脈介入治療兩種血運重建方法之間，以及與單純優(yōu)化藥物治療相比，在改善預后、減少心血管死亡率方面是否存在差異？穩(wěn)定性冠心病患者該如何合理選擇及優(yōu)化不同的治療方案呢？

　　什么是穩(wěn)定性冠心病

　　傳統(tǒng)意義上穩(wěn)定性冠心病指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛。它是指在相當長的一段時間內(病程穩(wěn)定1個月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間、誘因及緩解方式均相當固定。

　　2013年歐洲心臟病學會發(fā)布了《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》提出穩(wěn)定性冠心病不僅涵蓋穩(wěn)定性勞力性心絞痛，同時包括既往已明確的冠狀動脈病變經治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者。

　　各種治療方法的比較

　　1、裸金屬支架和藥物治療的比較

　　2007年《新英格蘭雜志》發(fā)表的COUＲAGE研究比較了藥物聯(lián)合介入治療和單純藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。

　　本研究提示金屬裸支架處理穩(wěn)定性冠心病患者，并不能較藥物組降低死亡率或再發(fā)心肌梗死率、改善長期預后。同時，以循證醫(yī)學為基礎的藥物治療及危險因素的積極干預均能降低斑塊易損性，減少心血管事件。

　　2、藥物支架和藥物治療的比較

　　2011年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)PCI指南專家委員會匯總分析了61項關于介入治療的臨床試驗，結果顯示，相對于藥物治療，藥物支架治療能改善患者的心絞痛癥狀而未能改善穩(wěn)定性冠心病患者的生存率。

　　同時，介入治療會增加短期心肌梗死的發(fā)生率，且并未降低長期心肌梗死的發(fā)生率。

　　3、冠脈搭橋治療和藥物治療的比較

　　1994年Lancet發(fā)表了一項跨度10年的回顧性研究，結果顯示，搭橋組5年、7年、10年的死亡率顯著低于藥物治療組，左主干組死亡率較單支/雙支/三支病變組死亡率下降幅度更大。通過臨床和血管造影危險因素分層發(fā)現(xiàn)，低危組，冠脈搭橋治療與藥物治療相比，生存延長。

　　由此得出，冠脈搭橋治療較藥物治療顯著降低死亡率，尤其對于高危、中危的穩(wěn)定性冠心病患者可延長生存期。

　　4、冠脈搭橋治療和冠脈介入支架治療的比較

　　2011年ACCF/AHA指南指出，對于左主干病變、三支病變、含前降支近段的雙支病變、疑為缺血誘發(fā)的室性心動過速所致猝死患者復蘇成功后的患者;對于有大面積心肌缺血的雙支病變、前降支近段的單支病變及合并心功能不全(射血分數(shù)35%-50%)的冠心病患者，冠脈搭橋手術要優(yōu)于冠脈介入支架治療。

　　5、合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者血運重建方式的選擇

　　基于諸多研究，對于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者的血運重建《2014版歐洲心肌血運重建指南》建議：

　　對于多支病變和(或)有缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，對于穩(wěn)定性多支病變且手術風險在可接受范圍內患者，優(yōu)先建議冠脈搭橋手術;

　　對于穩(wěn)定性多支病變且SYNTAX積分≤22的患者，應考慮冠脈介入支架治療;推薦優(yōu)先選用新一代藥物支架。

　　盡管對糖尿病合并多支病變的穩(wěn)定性冠心病患者建議首選冠脈搭橋，臨床實際工作中，還應全面衡量。

　　評估患者的卒中風險、肺功能、腎功能、營養(yǎng)情況及心理狀態(tài)能否承受外科手術，再對全身情況適合外科手術的患者進行合理的冠脈支架介入治療或藥物治療。

　　綜上所述，對于穩(wěn)定性冠心病患者的治療策略，應以優(yōu)化藥物治療和改善生活方式為基石，在指南的指導下規(guī)范選擇冠脈搭橋手術、冠脈支架植入術或單純優(yōu)化藥物治療。

　　金屬裸支架優(yōu)于單純球囊擴張，第一代藥物支架優(yōu)于金屬裸支架，但均未能降低患者遠期死亡率。第二代藥物支架能降低全因死亡率，獲益接近冠脈搭橋手術。合并糖尿病的多支病變穩(wěn)定性冠心病患者，建議首選冠脈搭橋手術。

　　冠心病搭橋手術之刨根問底！

　　1.什么是冠心?。?/p>

　　心臟就像人體內的發(fā)動機，是個往身體各部位“送血”的泵，它自身也需要血液供應來維持正常工作，冠狀動脈就是給心臟供血的血管，如果冠狀動脈發(fā)生痙攣、器質性狹窄或堵塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，我們稱之為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，簡稱“冠心病”，也稱為“缺血性心臟病”。臨床上病人可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表現(xiàn)。

　　2.冠心病是怎么形成和發(fā)展的？

　　動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈狹窄的最主要的原因。血管內脂質、膽固醇和其他物質在血管內壁逐漸沉積，形成脂質斑塊，使血管壁內層逐漸增厚，管腔變窄，管壁變硬，血流通過減少，這個病理過程叫做“動脈粥樣硬化”，通常始于兒童期，伴隨人的一生。更通俗的打個比方，就像自來水管道，如果不停的有臟東西逐漸附著在管壁上，慢慢越來越多，最終會導致水流變細，極少數(shù)甚至停水了。動脈粥樣硬化不是僅發(fā)生在冠狀動脈，而是全身的動脈都會發(fā)生，引起狹窄。很多病人術前進行超聲檢查會發(fā)現(xiàn)頸動脈、椎動脈、腎動脈內存在硬化斑塊甚至導致的狹窄，也是這個原因。

　　隨著斑塊的逐漸增大、增厚，可能會堵塞冠狀動脈，使心臟的供血逐漸減少，當斑塊堵塞冠狀動脈管徑達70%以上時，心肌就會發(fā)生缺血、缺氧，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適等癥狀，稱為“心絞痛”，通常發(fā)生于用力、活動或者情緒激動的時候，休息或舌下含化硝酸甘油可以緩解，嚴重時在休息狀態(tài)下甚至睡眠時也會發(fā)作。

　　這里要補充一點，很多病人說，自己從來就沒有過心絞痛，只是有點胸悶或者心前區(qū)“說不出來的不舒服”，怎么也會是心絞痛呢？其實，心絞痛的發(fā)作并不一定“痛”，大多數(shù)人不“痛”，只是上面提到的“胸悶、不適”，還有的病人表現(xiàn)為“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子發(fā)緊““左側肩膀和胳膊疼”、甚至僅僅表現(xiàn)為乏力等，更甚至有的病人完全沒有任何癥狀，只是查體時發(fā)現(xiàn)有心電圖或者心臟超聲異常，做了冠脈造影才發(fā)現(xiàn)是嚴重的冠心病。但這種病人，仔細追問病史，絕大多數(shù)病人還是有過不適的，只是不嚴重，未引起足夠的重視而已。無論癥狀如何各異，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，如果造影結果有問題，那就是冠心病。目前流行的“冠脈CT”檢查，只能是初步的篩查，不能做為最后的明確診斷，也不能做為是否需要放支架和做搭橋的依據(jù)。

　　接著說，斑塊還有可能破裂，引起急性血栓形成，造成冠狀動脈的急性閉塞，稱為“急性心肌梗死”。病人可以出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或心前區(qū)不適，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能緩解，如果心肌缺血超過一定的時間，心肌細胞將發(fā)生永久性壞死，不能再生，如果缺血面積較大，可能發(fā)生心衰或者猝死。

　　冠狀動脈分左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈經較短的左主干后分出前降支和回旋支。我們通常所說的“三支病變”，即指前降支、回旋支和右冠都發(fā)生了狹窄。而“左主干病變”為什么都認為比較嚴重呢？從下圖可以看出，左主干（下圖中“左冠狀動脈”所指的位置）位于左冠狀動脈的源頭，就像水源堵塞了，下游所有區(qū)域就都干涸了一樣，一旦這里發(fā)生嚴重狹窄，將導致2/3的心臟發(fā)生缺血，所以說比較嚴重。

　　3.懷疑得了冠心病應該做什么檢查？如果確診了，內科放支架好還是外科做搭橋手術好？

　　如果懷疑自己得了冠心病，不要隨便吃藥，應該去正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院，專業(yè)的科室（心內科）就診，大夫會給您開心電圖、心臟超聲、運動負荷試驗、核素檢查、心臟CT和冠脈造影等檢查。需要強調的是，只有冠脈造影是診斷的金標準，是否需要做，應該由心內科大夫根據(jù)您的情況做出判斷。

　　如果經冠脈造影，明確了診斷，有以下五種情況：第一，確實有冠心病，但程度不嚴重，不需要內科放支架或外科搭橋手術，僅需要口服藥物治療并配合飲食調整和適當運動。第二，病變程度到了僅僅靠吃藥不能解決的地步，需要并且適合內科放入支架治療。第三，病變程度和范圍到了不適合放支架的程度，必須外科搭橋手術。第四，病變程度和范圍適合內外科協(xié)作，外科微創(chuàng)搭一根主要的且遠期通常率高的動脈橋，內科大夫在其它病變血管放入支架，共同完成治療，我們稱之為雜交手術。第五，病變程度和范圍以及合并的其它狀況，無法放入支架和外科搭橋，只有依靠服用藥物維持，這種狀態(tài)是患者及家屬，還有我們醫(yī)生不愿意看到的，因此，建議大家診斷明確即應盡早治療。另外還有一種比較特殊的情況，舉個例子說明：如果病人發(fā)病是急性下壁心肌梗死，經內科醫(yī)生造影發(fā)現(xiàn)右冠（即本次心梗的發(fā)病血管）可以直接支架解決，但是其他血管不適合放支架，這時內科醫(yī)生會考慮盡快挽救正在缺血受損的下壁心肌，在右冠放入支架，首先保證病人安全。而不適合放支架的前降支，由以后行外科搭橋。其實這也是雜交手術里面一種合理的治療方式，為什么在這里單獨提一下呢？我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人對這種治療方式了解的不夠，不理解，說“支架不能解決全部問題為啥給我放？讓我遭兩次罪，還不如直接搭橋呢！”在此我們一并解釋一下。

　　至于病人最關心的問題，如果經冠狀動脈造影檢查，明確了病變嚴重，放支架、搭橋手術或采用雜交技術，到底哪種更好呢？如何選擇呢？這是一個專業(yè)問題，具體的選擇需要大夫根據(jù)病變的情況，結合病人的身體其它狀況等因素綜合考慮。因人而異，無法給出具體的答案。即使我們大夫，也是根據(jù)不斷更新的指南，選擇對病人最有利的方法。我們總的原則是，在內科做冠脈造影的同時，由內科大夫判斷是否適合放支架，如果適合，就放入支架治療。如果不適合放，才考慮由外科會診，看看是否適合做搭橋手術。有少部分病人，適合進行雜交手術?？傊?，關于這個問題，我們的建議是病人及家屬應該充分信任大夫，認可并尊重大夫的治療方案。只有互信，才能取得最好的治療效果。

　　4.單純吃藥能不能治愈冠心?。?/p>

　　首先，藥物治療是冠心病治療方式里最基礎的部分，貫穿于冠心病治療的各個階段，無論是植入支架還是搭橋后，都離不開基礎的藥物治療。例如，抗血小板藥物、倍他受體阻滯劑、以及控制高血壓、高血脂和高血糖的相關藥物，還有膳食治療等。但是，單憑這些藥物是不能夠治愈冠心病的。如果經冠脈造影檢查（診斷金標準）確診，且需要支架或搭橋治療，那您選擇單純藥物治療的風險就會很高，例如心絞痛復發(fā)、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。如果診斷為冠心病初期，尚不需要支架或搭橋，也要進行充分的基礎治療，目的是改善癥狀、防止進展及復發(fā)。這一點可以查閱冠心病二級預防的相關內容。

　　5.什么是冠脈搭橋手術？

　　所謂“搭橋”，是冠狀動脈旁路移植術或冠狀動脈搭橋手術的簡稱。就是取病人自身其他部位的血管，例如乳內動脈，大隱靜脈或橈動脈等，做為“橋”材料，為心臟阻塞的血管相對應的區(qū)域開辟一條新的通道，跨越冠狀動脈的狹窄部位，與遠端血管吻合，使主動脈內富含氧和營養(yǎng)物質的血液繞過狹窄部位，達到遠端血管，使狹窄遠端缺血的心肌重新得到血液供應，從而解決了心肌缺血的問題。搭橋手術對緩解心絞痛有“立竿見影”的效果。根據(jù)病人術前的情況不同，許多患者在接受冠狀動脈搭橋手術后幾天，便能上下樓梯。若恢復良好，一周后便能上街。術后1～2個月，能勝任輕便工作。術后3～4個月，基本復原。

　　冠狀動脈搭橋手術，是目前國際上公認的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術成功率在很多大的心臟中心可以達到99%以上?？梢杂行У木徑獠∪诵慕g痛，提高病人的活動能力，改善生活質量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長病人的壽命。

　　6.搭橋手術前需要進行哪些準備？

　　首先進行必要的術前檢查，包括驗血、心電圖、胸片、心臟彩超、頸動脈彩超和冠狀動脈造影，必要時還需要其他特殊檢查。其次術前需要停用口服抗凝藥，例如波立維等，并等待一定的時間。等這些藥物在體內代謝消除，以免增加出血風險，但急診手術時例外。還要減少活動，臥床休息，避免精神緊張、情緒激動等，不要進食過飽和用力排便，保持大便通暢，必要時可以藥物協(xié)助排便。同時為了預防術后呼吸道并發(fā)癥，還要戒煙，練習深呼吸、咳嗽動作，避免感冒。保證良好的睡眠，必要時可以服用安眠藥。如果您以前做過其他手術或服用過其他藥物，以及曾患過其他疾病，例如青光眼、消化道潰瘍、嚴重的痔瘡、腦中風等，請務必告訴您的主管醫(yī)生，這一點非常重要！一句話，不管您以前得過什么病，做過什么手術，吃過什么藥，盡可能詳細的告知您的主管醫(yī)生。

　　對于最近日漸增多的病人異地就醫(yī)遇到的醫(yī)保轉診和報銷問題，請您來就診住院前咨詢當?shù)蒯t(yī)院和醫(yī)保部門。

　　7.搭橋手術是如何進行的？

　　冠狀動脈搭橋術是取一段位于腿部的自體大隱靜脈或其他血管，在主動脈和冠狀動脈堵塞病變的遠端血管之間搭橋，使主動脈的血液通過移植的血管供應到冠狀動脈的狹窄段遠端，以恢復相應心肌的血液供應，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。簡單地說，就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠端。整個手術過程包括麻醉準備時間，一般需要4-6個小時左右，手術期間病人處于全麻、睡眠狀態(tài)，不會有任何不舒適的感覺。手術后病人會被送到監(jiān)護室進行進一步治療。在監(jiān)護室，會有醫(yī)護人員24小時全天候守護在您的身邊，時刻觀察您的病情變化。

　　8.搭橋手術后多長時間能夠蘇醒？

　　心外科手術絕大多數(shù)都是在全麻下進行，一般情況會在術后6-8小時以后逐漸蘇醒，這與病人的年齡、循環(huán)狀態(tài)、手術時間、代謝狀態(tài)、肝腎功能等多種因素有關，個別病人可能蘇醒的較慢，請不必擔心。極少數(shù)病人可能會出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，完全蘇醒需要較長時間。

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