專家談冠心病搭橋手術(shù)

　　心臟病患者李某今年65歲，年齡不算大，但他的心臟“發(fā)動(dòng)機(jī)”已放過支架，5年來一直被心臟不適所折磨。其來新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科做冠脈造影，提示“冠脈前降支單支病變”，且病變部位已不適合支架置入治療，怎么辦？張長江主任醫(yī)師與其他專家會(huì)診后，決定實(shí)施冠脈搭橋術(shù)。應(yīng)用專用器械，取左內(nèi)乳動(dòng)脈與前降支搭橋。四小時(shí)后，患者被一臉笑容的護(hù)士從手術(shù)室中推出。

　　搭橋or支架

　　張長江主任醫(yī)師指出，很多人有誤區(qū)，認(rèn)為心臟搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，他們寧愿選擇心臟支架。其實(shí)，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)證明，搭橋手術(shù)的遠(yuǎn)期效果不僅優(yōu)于支架手術(shù)，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也比放支架低。

　　心臟的大小和一個(gè)人的拳頭差不多，外形很像桃子。心臟是向全身供應(yīng)血液的器官，可心臟本身也需要足夠多的血液，才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。為心臟提供血液的動(dòng)脈血管附著在心臟的表面，因?yàn)橄褚豁斁W(wǎng)狀的帽子，所以稱之為冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈堵塞或狹窄引起的心臟病，叫冠心病。

　　為什么心臟的血管容易出問題呢？張長江主任醫(yī)師說：冠狀動(dòng)脈和末端血管，單位時(shí)間內(nèi)，通過血液的量是不同的；假如冠狀動(dòng)脈每分鐘通過的血液量是100毫升，那么末端血管通過的血液量只有10毫升；通過血液量越多，膽固醇、甘油三酯越容易沉積，造成狹窄或堵塞；其他血管沒有冠狀動(dòng)脈重要，即使有狹窄，也不會(huì)危及生命。

　　冠狀動(dòng)脈血管狹窄超過75%，流向心臟的血液不夠心臟用，就會(huì)出現(xiàn)心絞痛；動(dòng)脈完全堵塞，就會(huì)出現(xiàn)心肌梗死。心絞痛往往出現(xiàn)在活動(dòng)量增加或情緒激動(dòng)時(shí)，癥狀是突然出現(xiàn)心臟劇烈疼痛、胸悶、出冷汗，有時(shí)疼痛會(huì)放射到上臂，因?yàn)樯窠?jīng)反射的關(guān)系，有時(shí)還會(huì)表現(xiàn)為牙痛。如果平時(shí)沒有牙齒疾病，又沒有上火，突然出現(xiàn)牙痛，應(yīng)該檢查一下心臟。

　　心絞痛出現(xiàn)時(shí)，患者應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，靜止休息幾分鐘后，部分患者癥狀就會(huì)緩解消失。心絞痛是心臟缺血時(shí)向人體發(fā)出的求救信號(hào)，以提示人們“心臟出問題了，快去做檢查”。遺憾的是，很多人并沒把心臟的求救信號(hào)當(dāng)回事兒，心絞痛過去也就過去了，并沒有及時(shí)就醫(yī)，直至出現(xiàn)心肌梗死，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。

　　如果心絞痛發(fā)病不頻繁，冠狀動(dòng)脈的主要血管狹窄不超過50%，可以藥物治療，否則，要手術(shù)治療。

　　關(guān)于冠脈支架植入手術(shù)與冠脈搭橋手術(shù)

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。

　　治療冠心病主要有藥物治療、手術(shù)及支架介入三種方式，三種方式各有長短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術(shù)。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈血管存在狹窄（70％以上）或閉塞的時(shí)候，可以考慮支架介入治療。但是當(dāng)冠脈病變達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)，冠脈搭橋則成為唯一治療手段。

　　支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)，是最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。簡單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。病人在局部麻醉的情況下，接受手術(shù)，一般在穿刺24小時(shí)后就可以下床，手術(shù)過程并不復(fù)雜。一般術(shù)后三天即可出院。大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測證實(shí)有顯著缺血的高?；颊撸瑸榱吮３制潴w力勞動(dòng)和參加體育鍛煉，提高工作和生活質(zhì)量，降低嚴(yán)重或致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，均可考慮選擇冠脈支架術(shù)。該類病人成功率高，致殘或致死率低。許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不理想者,通常適合做冠脈支架術(shù)。該類患者多數(shù)有單支或多支冠脈病變,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)成功率高,風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后心絞痛緩解明顯。急性心肌梗塞是由于心肌血流嚴(yán)重減少和突然停止所致，最常見的原因是主要的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化——血栓閉塞。支架術(shù)是非常有效的重建冠狀動(dòng)脈灌注的手段，適合90％以上的急性心肌梗塞的患者。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架能進(jìn)一步擴(kuò)大冠脈介入治療的結(jié)果。該方法可獲得急性心肌梗塞治療的即刻效果,使更多的心肌得以保護(hù),心肌缺血時(shí)間更少，患者受益更多。如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會(huì)有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇支架治療。

　　支架手術(shù)過程

　　1.心臟血管狹窄部位和X線顯像

　　2.球囊進(jìn)入狹窄部位和球囊擴(kuò)張

　　3.支架進(jìn)入及釋放過程

　　4.造影劑顯像確認(rèn)冠脈處理效果

　　搭橋手術(shù)

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑。按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。

　　如果病變血管較多，選擇介入治療則要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥如心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。伴有糖尿病的患者若行普通支架手術(shù)，出現(xiàn)再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。

　　搭橋過程:

　　1、全身麻醉，鋸開胸骨，抽取部分乳內(nèi)動(dòng)脈，或取大隱靜脈作為橋接血管

　　2．建立體外循環(huán)，灌注心肌保護(hù)液

　　3.在心血管阻塞處施搭建新血管

　　4.恢復(fù)心肌供血及全身血液循環(huán)

　　支架植入術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。同時(shí)，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17%~30%，下降為目前藥物支架的10%以下。而外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變，需要再次血運(yùn)重建者較少。但是，冠脈搭橋術(shù)要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長，恢復(fù)正常活動(dòng)相對(duì)較慢。

　　在接受支架手術(shù)的患者當(dāng)中,18個(gè)月內(nèi)有30%需要再次手術(shù),而接受搭橋手術(shù)的患者只有5%需要再次手術(shù)。支架手術(shù)的長期生存率是98.2%，而搭橋手術(shù)為98.9%三處動(dòng)脈阻塞而接受支架手術(shù)治療的患者在三年內(nèi)的死亡人數(shù)是用搭橋手術(shù)治療者1.56倍。兩處阻塞的死亡人數(shù)是用搭橋手術(shù)治療者的1.33倍。因此，只有根據(jù)病人具體情況選擇合理的手術(shù)方式，患者才能得到最有利的治療。正確的手術(shù)方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評(píng)定來確定的。冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)是決定搭橋或支架術(shù)的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)(肝、腎功能，呼吸功能，心功能等)也是選擇手術(shù)的必要條件。

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