胸腔積液的原因

　　一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

　　如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加

　　如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗塞、膈下炎癥（膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)bbs.guojiayikao.com

　　三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

　　如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸漏出液。

　　四、壁層胸膜淋巴引流障礙

　　如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常

　　五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血

　　主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

　　頸部外傷性乳糜漏，如何診治？

　　1.1病例資料

　　患者男性，22歲。因“頸部及全身多處刀砍傷出血半小時(shí)”急診入院，既往體健。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，面色蒼白，全身皮膚濕冷，左頸部可見(jiàn)一縱形傷口，自左下唇至頸中部，長(zhǎng)約20cm，深約2cm，活動(dòng)性出血，左頸下部近中線處有一盲腔，滲血明顯。張口度正常，舌體活動(dòng)可，伸舌居中，口角無(wú)歪斜，鼓氣試驗(yàn)陰性。

　　血常規(guī)示：血紅蛋白140g/L，血小板300×109/L，白細(xì)胞14.4×109/L。肝腎功能、凝血全套未見(jiàn)異常。CT示：左側(cè)頸部軟組織開(kāi)放性損傷，周?chē)浗M織腫脹，脂肪間隙模糊，氣管稍受壓右偏，胸腹部B超未見(jiàn)異常。

　　1.2診療過(guò)程

　　急診局部浸潤(rùn)麻醉下行“全身多處刀傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左頸深下部近中線處可及一盲腔，深約5cm,可見(jiàn)少量渾濁血性液體滲出。局麻下過(guò)氧化氫液及0.9%氯化鈉溶液交替清洗各傷口，創(chuàng)面止血，分層對(duì)位縫合頜面頸部及雙上肢、右胸部各傷口。左頸部及左胸部置引流管各一根。

　　術(shù)后第1天，患者左頜面頸部傷口處繃帶加壓包扎，外敷料滲血明顯，負(fù)壓引流管引流通暢，引流液初為淡紅色后為乳白色液體約100mL，考慮為乳糜漏。予以頸部加壓包扎，低脂飲食、傷口換藥。但術(shù)后第2天左頸部引流量較前增加至300mL，撤除負(fù)壓吸引球，改為持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引。2d后引流量無(wú)減少，且較前明顯增加，最多達(dá)1200mL/d(圖1)，考慮保守治療無(wú)效。

　　與患者及家屬溝通后，全麻下行“左頸深部淋巴漏探查術(shù)”。采用左頸部切口，沿左頸部原傷口向前下延長(zhǎng)約10cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，仔細(xì)分離頸動(dòng)脈鞘，前斜角肌，探及頸前近中線處鎖骨上窩一竇道，深約10cm;撥開(kāi)頸總動(dòng)脈后見(jiàn)左胸導(dǎo)管一破口，直徑約2mm，可見(jiàn)乳白色液體活動(dòng)性流出(圖2)。

　　白色箭頭示頸總動(dòng)脈、藍(lán)色箭頭示胸導(dǎo)管破裂口，遂予以鉗夾后雙重結(jié)扎，過(guò)氧化氫液及生理鹽水交替沖洗后檢查未再見(jiàn)淋巴液漏出，傷口放置14號(hào)硅膠管1根，分層對(duì)位縫合傷口，術(shù)后1d引流液為少量淡紅色血性液體，無(wú)乳白色液體流出;3d后拔除引流管，痊愈出院。

　　2討論

　　乳糜漏多發(fā)生在頸部淋巴清掃術(shù)后患者，是因?yàn)槭中g(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管所致。而外傷引起的乳糜漏最早是1875年Cheevers報(bào)道頸部外傷后有乳白色液體流出，之后此類(lèi)報(bào)道較少。本文報(bào)道的是1例頸部刀砍傷患者，術(shù)前已禁食，術(shù)中由于創(chuàng)面出血，乳糜液不易發(fā)現(xiàn)。經(jīng)創(chuàng)面止血及縫合后，術(shù)區(qū)出血量減少，術(shù)后早期在禁食的情況下，引流液為淡紅色，恢復(fù)進(jìn)食后患者引流液較前增多，引流量最多達(dá)1200mL/d,顏色也由淡紅色轉(zhuǎn)為乳白色，頸部腫脹明顯。

　　頸部CT掃描見(jiàn)左頸部腫脹、積液，喉及氣管向右側(cè)移位。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為外傷性乳糜漏。乳糜漏大部分發(fā)生于頸部左側(cè)，約占75%～92%，而發(fā)生于右側(cè)者約5%。這是由胸導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)決定的。胸導(dǎo)管起于乳糜池，經(jīng)后縱隔上行達(dá)頸根部左側(cè)至食管和左鎖骨下動(dòng)脈起始部之間.然后穿過(guò)頸動(dòng)脈鞘深面的蜂窩組織，約平第7頸椎處轉(zhuǎn)向上外側(cè)和前方并向下形成胸導(dǎo)管弓，繞左鎖骨下動(dòng)脈及胸膜頂，經(jīng)頸內(nèi)靜脈深面、膈神經(jīng)及前斜角肌的淺面注入左頸靜脈角。該患者正是左頸部外傷后出現(xiàn)乳糜漏，符合其解剖學(xué)特點(diǎn)。乳糜漏的治療方法，包括禁食或限食、強(qiáng)負(fù)壓吸引、局部加壓包扎以及手術(shù)探查。

　　一般認(rèn)為小于200mL/d者為非胸導(dǎo)管主干損傷，可以保守治療達(dá)到治愈目的。盡管保守治療成功的報(bào)道很多，但是對(duì)于乳糜持續(xù)滲漏且量較多的情況下，應(yīng)行外科手術(shù)找出漏口并予以結(jié)扎。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為引流量超過(guò)500～1000mL/d，或者是非手術(shù)治療病程超過(guò)7～10d，則需要手術(shù)探查。

　　本例患者術(shù)后引流量逐漸增多，大于200mL/d，符合胸導(dǎo)管損傷的表現(xiàn)。經(jīng)手術(shù)探查，找到胸導(dǎo)管漏出點(diǎn)并進(jìn)行結(jié)扎后，術(shù)后第1天傷口引流乳糜量為0mL，抗感染治療3d后痊愈出院。該病例說(shuō)明在加壓包扎無(wú)效后應(yīng)立即采取手術(shù)探查，以免淋巴液漏出過(guò)多導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂。乳糜漏切開(kāi)探查結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證為：乳糜液引流量大于500mL/d;經(jīng)保守治療3d以上，引流量無(wú)減少;伴皮瓣壞死、頸部大血管破裂等并發(fā)癥。

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