艾灸治療胸腔積液

　　即使是正常人，每24小時亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點分類，可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。

　　胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見。腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻而使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。

　　胸水古人叫懸飲，懸飲給我們什么提示？懸飲就是堰塞湖，那么堰塞湖中的水如何消失呢？日曬、把山推掉......。治療水腫腰以上可汗，腰以下利小便，那么治療胸腔積液是發(fā)汗還是利小便？

　　艾灸取穴:云門、期門、章門、京門、關(guān)元、中極、歸來、水道。

　　胸水屬陰，要在陰經(jīng)上尋答案，云門、期門、章門、京門......哎，胸壁上真么會有這么多門？這門是干什么用的，難道是放水用的？古人創(chuàng)立針灸治療疾病之法，每個穴位的名稱是都有來源和說法的。

　　云門（位于胸部，鎖骨下窩凹陷中，肩胛骨喙突內(nèi)緣，前正中線旁開6寸）

　　云門肺經(jīng)募穴，云古為云，從“雨”，位在最上，是水化為云之義。

　　期門（在胸部,當(dāng)乳頭直下,第6肋間隙,前正中線旁開4寸）

　　期，期望、約會之意。門，出入的門戶。期門名意指天之中部的水濕之氣由此輸入肝經(jīng)。本穴為肝經(jīng)的最上一穴，由于下部的章門穴無物外傳而使本穴處于氣血物質(zhì)的空虛狀態(tài)。但是，本穴又因其位處于人體前正中線及側(cè)正中線的中間位置，既不陰又不陽、既不高亦不低，因而既無熱氣在此冷降也無經(jīng)水在此停住，所以，本穴作為肝經(jīng)募穴，盡管其穴內(nèi)氣血空虛，但卻募集不到氣血物質(zhì)，唯有期望等待，故名期門。

　　章門（位于人體的側(cè)腹部，當(dāng)?shù)?1肋游離端的下方）

　　章猶障，章門為天部的脾土塵埃歸降之處，故為脾經(jīng)募穴；有膽經(jīng)輒筋穴冷降而至的水濕之氣，故為足厥陰少陽之會；系足太陰、厥陰，陰維之會。

　　京門（在側(cè)腰部，章門后1.8寸，當(dāng)?shù)谑吖怯坞x端的下方）

　　京門，出《脈經(jīng)》。屬足少陽膽經(jīng)。腎之募穴，腎氣很容易在這里會聚；京，甲骨文像有塔樓的建筑。造字本義：古代筑在都邑城關(guān)、用于瞭望預(yù)警的高聳亭臺?！墩f文解字》：京，人工筑成的絕高土臺；可以理解為京是造成胸水的堰塞湖的山丘，京門是可將堰塞湖中胸水引流的門。

　　這四個門囊括了肺、肝、脾、腎等影響水液代謝的四個臟器，云門可將水化為云散掉，期門調(diào)肝順氣引水正常運行，章門健脾治水出去障礙，京門是聚腎氣引水下行的門。通過治療這四個穴胸悶癥狀可迅速緩解，但是胸水消退不明顯。

　　這是為何？是因為這是局部治療，未考慮全局。全局是什么？全局是腎主水，水的全身代謝是靠腎的氣化作用來實現(xiàn)的，要想徹底治愈胸水必須溫化元氣來考慮，溫補元氣用溫灸關(guān)元、中極、水道、歸來等穴位。

　　關(guān)元（位于臍下三寸處）

　　關(guān)元為元氣所居之所，可溫補五臟六腑，使水液代謝正常。

　　水道（在下腹部，當(dāng)臍中下３寸，距前正中線２寸）

　　水道是經(jīng)水由本穴循胃經(jīng)向下部經(jīng)脈傳輸，本穴為胃經(jīng)水液通行的道路，將胃腸水濕向下傳輸。

　　歸來（在下腹部，當(dāng)臍中下4寸，距前正中線2寸）

　　歸來穴是足陽明胃經(jīng)下腹部的經(jīng)穴，“歸”還也，“來”返也，有恢復(fù)和復(fù)原之意，刺此穴可使氣血旺盛，使病復(fù)原而愈；《會元針灸學(xué)》說：“歸者，軌道；來，去而復(fù)來，男子婦人胃氣歸原，谷化陰精，精化陽氣，氣和化質(zhì)，質(zhì)和精血，如歸去而又復(fù)來，故名歸來也”。

　　中極（體前正中線，臍下4寸）

　　中極為膀胱募穴，曲骨穴傳來的陰濕水氣，上升至中極時己達到其所能上升的最高點，故名，也是任脈足三陰經(jīng)之會，本穴物質(zhì)不光為任脈的天部水濕，還有足三陰經(jīng)飄行至此有天部水濕有很強的利尿作用。

　　每個穴位每天堅持艾灸1次，每次40分鐘到1小時左右。

　　通過艾灸以上穴位，上下調(diào)理胸水自然消失。

　　內(nèi)科胸腔鏡檢查注意事項

　　內(nèi)科胸腔鏡檢查可顯著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的診斷率，且創(chuàng)傷小，操作相對簡單，并發(fā)癥少，推薦可在有條件的醫(yī)院開展。

　　丁香園鐵桿站友、呼吸科認證專家xuding整理上傳了內(nèi)科胸腔鏡檢查的一些注意事項，在此與大家共享。

　　一、人員準(zhǔn)備

　　一般需要3-4人。其中術(shù)者2人，器械護士1人（可由術(shù)者助手代替），巡回護士1人（基本是氣管鏡室專職護士，氣管鏡日常維護）。

　　巡回護士術(shù)前負責(zé)患者信息對照及收集（把患者信息錄入電腦），術(shù)者觀察患者生命體征及與患者溝通、必要時調(diào)試儀器，留取和負責(zé)標(biāo)本處理，術(shù)中和術(shù)后的各種保障。

　　二、儀器設(shè)備

　　1、前端可彎曲電子胸腔鏡（LTF-240）系統(tǒng)

　　LTF-240電子胸腔鏡、軟性Trocar、活檢鉗和毛刷。

　　2、光源、主機及監(jiān)視器（與olympus-BF-240系統(tǒng)兼容）

　　3、圖像輸出系統(tǒng)（胸腔鏡檢查報告）及彩色打印機

　　4、外配設(shè)備：心電監(jiān)護儀（含血氧、心電圖和血壓）、可調(diào)式負壓吸引器、吸氧裝置

　　5、其他物品

　　（1）手術(shù)包（內(nèi)含灣盤2、直和圓手術(shù)刀片和刀柄各1、皮膚縫針（三角和圓針各2、持針器、手術(shù)縫線、止血鉗4把、剪刀、鑷子）；

　?。?）手術(shù)皮膚消毒包（碘酊等）；

　?。?）一次性手術(shù)鋪巾及洞巾、一次性手術(shù)衣和口罩若干；

　?。?）閉式引流管及引流袋；

　?。?）標(biāo)本保留瓶及防腐劑；

　?。?）注射器（5ml、20ml和50ml）、滅菌紗布若干。

　　5、必需藥品：

　　腎上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉針劑）、桔梗片、嗎啡、甲潑尼松龍粉針劑、地塞米松注射劑、碳酸氫鈉注射液、生理鹽水、滅菌注射液及胸膜疾病治療相關(guān)的藥物。

　　三、操作場所

　　1、操作間：

　　需要有完善的滅菌設(shè)備，能達到對特殊細菌（如結(jié)核菌的滅菌條件）。空氣中結(jié)核菌可用紫外線照射法：紫外線對結(jié)核桿菌具有一定的殺滅作用，對空氣中細菌的殺滅更具優(yōu)勢，適合隨時性空氣消毒。

　　用輻射強度在100μw/cm2以上的30W紫外線燈，相對濕度在50%-70%的條件下，照射40min以上，對空氣中結(jié)核分枝桿菌的殺滅效果可達到99.9%以上。

　　操作間內(nèi)需配備升降手術(shù)床，供氧系統(tǒng)和負壓吸引系統(tǒng)，常用的搶救設(shè)備（如緊急氣管插管）和搶救藥物。

　　2、患者預(yù)處理間

　　3、患者家屬等待和談話間

　　四、胸腔鏡清潔、消毒和保養(yǎng)

　　1、胸腔鏡的清洗

　　術(shù)后立即由器械護士或助手進行清洗，否則污物干燥后難以清洗。首先流水或洗滌劑清洗器械上的血跡、尤其要認真清洗關(guān)節(jié)部位。

　　用柔軟毛刷認真刷清胸腔鏡吸引孔（避免使用酒精等蛋白變性劑使污物蛋白凝固而堵塞孔道）。

　　沖洗干凈后用干紗布擦干器械，再用潤滑油擦拭金屬器械放置柜內(nèi)備用。

　　2、消毒

　?。?）高壓蒸汽消毒：對于胸腔鏡檢查中一些耐高溫器械和物品可用高壓蒸汽滅菌。如各類硅膠引流管、手術(shù)基本器械包、滑石粉等。

　?。?）化學(xué)消毒液浸泡滅菌：如活檢鉗、剪刀、分離鉗等。

　?。?）氣體熏蒸滅菌：胸腔鏡的光源系統(tǒng)等。

　　3、保養(yǎng)

　　長期不用，專人每1-2周保養(yǎng)一次。

　　五、內(nèi)科胸腔鏡檢查適應(yīng)證和禁忌證

　　內(nèi)科胸腔鏡在診斷方面主要適應(yīng)證有：

　　經(jīng)常規(guī)方法不能明確診斷的胸腔積液；胸膜占位性病變；肺彌漫性或局限性靠近胸膜病變；胸膜間皮瘤和肺癌的分期等。

　　內(nèi)科胸腔鏡在治療方面的適應(yīng)證主要有：

　　惡性或良性頑固性胸腔積液的胸膜固定術(shù)；急性膿胸的治療；血胸、乳糜胸、氣胸的治療；支氣管胸膜瘺的治療等。

　　內(nèi)科胸腔鏡的絕對禁忌證：

　　廣泛的胸膜粘連；胸膜閉鎖；肺包蟲、囊蟲病。

　　相對禁忌證：

　?。?）出血性疾病，以血小板低于40*109/L為臨界值。

　?。?）低氧血癥。

　?。?）嚴(yán)重心血管疾病。

　?。?）持續(xù)的不能控制的咳嗽。

　?。?）極度虛弱者。

　　六、內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備

　　1、術(shù)前評估：

　　（1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血三項+DD二聚體、免疫四項、肝腎功能。胸部CT（視CT結(jié)果而定是否行胸腔超聲檢查）等。

　?。?）心肺功能的評估：血氣分析、ECG、心肌酶譜、BNP等。

　?。?）當(dāng)前疾病狀態(tài)對胸腔鏡檢查影響的評估：如新發(fā)的心肌梗塞、肺部感染等。

　　（4）家屬及患者的知情同意及簽字。

　　七、操作過程

　　1、選擇穿刺點：

　　胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作（可術(shù)前進行健側(cè)臥位床旁超聲定位沒有胸膜黏連）。

　　如果沒有足夠胸腔空間則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時在X線引導(dǎo)下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4-8肋間，常用腋后線6-7肋間。

　　2、局部麻醉：

　　穿刺點處給予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，術(shù)前的鎮(zhèn)靜止痛還是很有必要的，疼痛明顯者可給予肌注杜冷丁或靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。

　　3、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：

　　在穿刺點行1-1.5cm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M行活檢。

　　遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。

　　遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3-5g消毒的干的滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進行負壓吸引。

　　4、術(shù)后：

　　操作完成后，經(jīng)trocar置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。

　　八、并發(fā)癥及其預(yù)防

　　常見的并發(fā)癥包括：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正。

　　活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預(yù)。

　　相對最少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開胸手術(shù)止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。

　　活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。

　　胸水吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張。

　　胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內(nèi)科胸腔鏡患者研究顯示平均術(shù)后置管時間為3.14天（1-10天），給予胸膜固定治療者為6.47天（1-19天）。

　　與Blanc對168例內(nèi)科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診斷性檢查術(shù)后置管時間為4.1±0.2天，診斷與胸膜固定治療后的置管時間為5.6±0.4天。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時胸腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。

　　此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，因此對于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術(shù)后10～12天可進行局部放療預(yù)防穿刺點腫瘤種植。

　　總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3%-22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為0.01%-0.6%。

　　六、內(nèi)科胸腔鏡在疾病診療中的應(yīng)用

　　（一）不明原因的胸腔積液

　　臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對這類患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷。

　　由于胸腔鏡對于腫瘤和結(jié)核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以進行快速準(zhǔn)確的直視下活檢外，還可以進行結(jié)核培養(yǎng)和一些惡性腫瘤的激素受體檢測。

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　　癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證。內(nèi)科胸腔鏡有助于肺癌、彌漫性惡性胸膜間皮瘤以及轉(zhuǎn)移癌的分期。

　　通過內(nèi)科胸腔鏡能夠發(fā)現(xiàn)是否腫瘤已經(jīng)侵犯到胸膜、是否繼發(fā)于靜脈或者淋巴管的阻塞、是否為肺炎旁積液等，因此通過檢查可能能夠避免開胸手術(shù)或者正確評價手術(shù)指征。

　　對于彌漫性惡性胸膜間皮瘤，由于內(nèi)科胸腔鏡可以取得體積較大有代表性的胸膜組織，因此它可以提供一個早期的診斷和較好的組織學(xué)分類以及精細的分期。

　　另外，發(fā)現(xiàn)纖維樣變或鈣化、增厚或胸膜白色斑塊可提示石棉暴露，經(jīng)胸腔鏡肺活檢或壁層胸膜的特殊病變活檢發(fā)現(xiàn)石棉纖維支持良性石棉相關(guān)性胸水，但需要排除其它診斷。

　　對于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30%的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。

　　此外，由于胸腔鏡活檢的標(biāo)本體積相對大，因此對于病理學(xué)家相對容易明確腫瘤組織的來源。乳腺癌是引起轉(zhuǎn)移性胸水最常見的病因，通過對胸腔鏡活檢組織進行激素受體的檢測可有助于抗激素治療和預(yù)后的判斷。

　　對于惡性胸水，治療性胸腔鏡檢查可在直視下將滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。

　　這種方法也可有效的治療淋巴瘤所致乳糜胸。對一些非腫瘤性復(fù)發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內(nèi)科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術(shù)治療。

　　（三）結(jié)核性胸腔積液

　　有作者認為結(jié)核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達70%-90%的陽性率，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核。

　　但是來自南非的40例研究顯示：胸腔鏡診斷率為98%，而胸膜活檢陽性率為80%。因此通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有很大的臨床價值。

　　此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結(jié)核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預(yù)后有一定的影響。

　　另一項關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)中胸水完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。

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　　對早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi)，無嚴(yán)重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可以進行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)當(dāng)同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴(yán)重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療。

　　（五）自發(fā)性氣胸

　　對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。

　　根據(jù)鏡下觀察，按照Vanderschueren分級分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑<2cm）；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。

　　雖然通過VATS或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定。

　　滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法，復(fù)發(fā)率低于10%，只有4%-10%的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術(shù)。

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　　對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。

　　這些病因經(jīng)詢問病史、胸水分析和理化檢查，通?？梢缘玫皆\斷，但對于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。

　　當(dāng)不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。

　　（七）特發(fā)性胸膜炎（idiopathicpleuraleffusion）

　　即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specificpleuritis）。

　　Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究，91.7%為良性過程，僅8.3%進展為腫瘤，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25%，與Hansen報道相似（23%）。

　　因此，大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。

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