關(guān)于犬貓乳糜胸的發(fā)病機理、癥狀與治療

　　【病因】

　　外傷、縱隔腫瘤等阻塞胸導(dǎo)管，是本病最常見的原因?？v隔部、橫隔膜及心臟等外科手術(shù)后或胸導(dǎo)管及其分枝的管壁受腫瘤、炎癥、真菌性肉芽腫等的壓迫、浸潤、康爛及壞死。右側(cè)橫脯膜泊、咳嗽、嘔吐使胸腔內(nèi)壓變化，脆弱的淋巴管及擴張的淋巴管分校破裂等均可誘發(fā)本病。胸導(dǎo)管和前腔靜脈聯(lián)系不佳、胸導(dǎo)管靜脈開口部形成血栓、縱隔部胸導(dǎo)管形成囊泡等，也可發(fā)生本病。

　　乳糜胸產(chǎn)生是含有高濃度的乳糜微粒和淋巴的乳糜液經(jīng)胸導(dǎo)管—乳糜池流入胸膜腔。乳糜胸在犬貓臨床上少見，往往繼發(fā)于其它病癥和疾病，而且很難治療。典型的乳糜滲出液呈乳白色，并且在離心、過濾之后也很難變澄清。假性乳糜積液也是乳白色的，與乳糜滲出液大體相似，并且與慢性炎癥性胸腔疾病有關(guān)。但假性乳糜積液不含有乳糜微粒，在離心過濾之后變澄清，且含有膽固醇和蛋白卵磷脂復(fù)合物，導(dǎo)致這種液體中膽固醇含量的遠比血清中高。病理生理學(xué)食物中的類脂，經(jīng)過了同化（消化）作用的四個主要步驟后形成以下三種物質(zhì)：甘油三酯、膽固醇和磷脂，。

　　第一階段：乳化作用，即把油脂大分子分解為小脂滴。乳化作用從胃開始，并且一直持續(xù)到小腸。胃的運動可以把脂球分割為小脂滴，從而更容易進入十二指腸。油脂一旦進入小腸，膽汁酸便可包在其表面，降低小脂滴的表面張力，這可使乳化了的小脂滴的變得更小。

　　第二階段：水解，發(fā)生在空腸。一些胰酶，比如脂肪酶、復(fù)合脂肪酶、膽固醇酯酶以及磷脂酶，把處于乳化狀態(tài)的小脂滴，降解成非酯化的脂肪酸、甘油一酸酯，膽固醇和可溶性磷脂。

　　第三階段中，微團形成物是水解產(chǎn)物與膽汁酸和磷脂結(jié)合成的，并且是水溶性的。

　　第四階段：吸收過程中，微團形成物擴散過空腸細胞表面膜。膽汁酸不在此吸收，而是在回腸重吸收。一旦進入到了腸細胞，油脂被再次酯化為甘油三酸酯和磷脂。酯化了的油脂又結(jié)合膽固醇及其他脂類以及蛋白質(zhì)來形成乳糜微粒。乳糜微粒很小、具水溶性結(jié)構(gòu)，由一個疏水核、非極性的脂質(zhì)和一個有極性外套的脂質(zhì)構(gòu)成。乳糜微粒被吸收入小腸淋巴管，繼而進入了乳糜池。胸導(dǎo)管載著乳糜微粒從乳糜池進入到靜脈循環(huán)，進而分配到各個組織。

　　乳糜滲出液可能來自于完好的淋巴管，或是從胸導(dǎo)管的穿孔中漏出的乳糜。淋巴流動受阻通常會導(dǎo)致淋巴管內(nèi)高壓，淋巴管擴張以及繼發(fā)的淋巴液外滲。在貓和狗，乳糜胸可以是原發(fā)的，但有一些因素也可導(dǎo)致本病，包括心肌病、胸腔縱隔腫瘤、縱隔真菌性肉芽腫、心絲蟲、先天性淋巴管缺陷、外傷、慢性嘔吐或咳嗽、淋巴管擴張或淋巴管的破裂、膈疝、肺葉扭轉(zhuǎn)和靜脈血栓。胸導(dǎo)管的破裂可繼發(fā)于外傷，以前被認為是導(dǎo)致乳糜胸的唯一原因，但在大多數(shù)的病例當中，胸導(dǎo)管仍是完整的。

　　【臨床癥狀和診斷】

　　在犬貓之中，發(fā)生乳糜滲出沒有明顯的性別趨向。年齡似乎是一個因素，因為與外傷有關(guān)的，特發(fā)性的以及先天遺傳原因引起的乳糜胸常發(fā)生在較年輕的狗。由腫瘤和心臟病導(dǎo)致的乳糜胸常發(fā)生在較年老的狗。并且在犬貓之中，存在著種的易患性，純種貓、阿富汗獵犬、馬士提夫犬等乳糜胸的患病率很高。

　　診斷建立在體檢、臨床癥狀、胸部X線片和胸腔液的分析。在犬貓中的最常見的癥狀為呼吸困難和咳嗽，其他癥狀以及以前的記載還包括體重減輕、食欲減退、嘔吐、嗜睡、反胃，運動不耐性和流涎癥。非正常的身體表現(xiàn)主要包括呼吸困難，心音減弱，支氣管音增強，心動過速。應(yīng)視動物的身體狀況來決定是否拍胸片，但胸腔穿刺術(shù)則是非常必要，這樣可以使動物穩(wěn)定下來。根據(jù)呼吸困難程度來決定是否需要給氧和拍攝背腹位的X線片。X線片可以非常好的顯示出乳糜滲出是一側(cè)性的還是雙側(cè)性的。超聲波和心電圖的應(yīng)用，對鑒別診斷潛在性的乳糜滲出很有用，比如：心肌病或胸腔縱隔瘤。

　　通過血常規(guī)檢查，可以知道由于炎癥，成熟嗜中性白細胞增多；由于胸腺依賴性細胞落入胸腔液，導(dǎo)致血液中的淋巴細胞相對減少。通過對血清生化分析，乳糜胸可以表現(xiàn)出血白蛋白減少，低血鈉或是高血鉀。血白蛋白減少是由于蛋白質(zhì)不足和頻繁的抽出滲出液引起的。低血鈉也是因為不斷除去含電解質(zhì)的積液引起。高血鉀可能是由于低血容量和/或腎臟泌鉀的不足。

　　對于乳糜胸的診斷，胸腔液體的分析是必不可少的。大體上說，乳糜滲出液是乳白色或淡粉色，這取決于滲出液是否伴有出血，以及出血的程度。乳糜滲出液中沒有凝塊，沒有異味，微粒物質(zhì)間相互游離。取一些液體樣品，放入含有EDTA的試管中，進行細胞計數(shù)。盡管認為乳糜液具抑菌作用，但還是應(yīng)該對乳糜做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。最初在一個對32只貓進行的研究和另一個對23條狗的研究，細菌培養(yǎng)都是是陰性的；但有報道5只貓和6條狗在經(jīng)過反復(fù)的胸腔穿刺術(shù)和外科手術(shù)后繼發(fā)感染。乳糜微粒會在試管的內(nèi)壁上形成一層膏狀的膜，這是因為乳糜微粒的密度較小，浮到液面上。

　　如果乳糜液中含紅細胞，經(jīng)過離心后液體顏色應(yīng)變?yōu)槿榘咨ǖ绻t細胞發(fā)生了溶血，那么離心后顏色仍然是紅色或粉紅），仍然不透明。

　　細胞化學(xué)性質(zhì)對液體的實驗室分析包括比重的測定、總蛋白濃度、細胞總數(shù)和細胞分類計數(shù)、膽固醇和甘油三酸酯的濃度，和膽固醇與甘油三酸酯的比例。在兩個對貓乳糜胸進行研究的試驗中，滲出液的平均比重為1.030和1.032。平均總蛋白濃度為5.0和5.32g。

　　在對一只貓的檢測中，平均白細胞數(shù)為11,919cells/ul，而一條狗的是6,167cells/ul。在典型的乳糜滲出液中，小淋巴細胞的數(shù)量是占有優(yōu)勢的；然而在一些長期的慢性過程中，嗜中性白細胞和巨嗜細胞的數(shù)量會增加。嗜中性白細胞的增多，可能是由于滲出液對胸膜內(nèi)層刺激的結(jié)果，或者是繼發(fā)于反復(fù)地對胸腔進行穿刺引流而造成的外周淋巴細胞減少。在一個對19個犬的乳糜胸病例的研究中，多數(shù)嗜中性白細胞是占優(yōu)勢的；巨嗜細胞占優(yōu)勢的是4只狗，而淋巴細胞占優(yōu)勢的僅見于兩只狗。通過對貓乳糜胸滲出液進行有核細胞的分類計數(shù)，可以看出，26個貓中的19個淋巴細胞是占優(yōu)勢的，剩余的7個中性分葉核白細胞占優(yōu)勢。

　　把血清和胸腔內(nèi)液中的膽固醇和甘油三酸酯濃度、膽固醇和甘油三酸酯的比例進行比較，有助于乳糜滲出液和假性乳糜滲出液的鑒別診斷。相對于血清，乳糜滲出液最典型的就是膽固醇的濃度降低或在參考值以內(nèi)，甘油三酸酯濃度比血清中高。相反，假性乳糜滲出液中的膽固醇濃度往往是升高的，甘油三酸酯的濃度與其在血清中濃度比較，相等或偏低。乳糜滲出液中膽固醇與甘油三酸酯之比小于1。乳糜滲出液和血清中甘油三酸酯的比例大于2—3：1，這對診斷為乳糜滲出很有意義；臨床上通?？梢杂龅?0—20：1。

　　通過乙醚清除試驗，可以很快確定該液體是否是乳糜。進行試驗需如下步驟：首先取兩等份抽出液分裝入兩個試管中，并在每個試管中加入兩滴10%的氫氧化鉀。第一個試管中加入等量水稀釋，另一個試管加入等量乙醚。搖晃試管，使乳糜微粒溶于乙醚。第一個試管中顏色變淡，而加乙醚的試管液體變澄清。這個試驗并非例行要做。

　　注意：乙醚有毒性，應(yīng)適當?shù)剡M行保存和操作，防止損傷健康和爆炸。

　　【治療和預(yù)防】

　　根據(jù)病因不同確定治療方案。內(nèi)科和外科治療均有應(yīng)用?？赡艿脑?，應(yīng)首先鑒別和糾正致病根本原因及原發(fā)病。內(nèi)科治療包括胸腔穿刺、食療和藥物治療。通過胸腔穿刺引流，可以緩解呼吸困難。最初胸腔穿刺可用針頭，但若需每天引流就需要設(shè)置一個引流管。傳統(tǒng)認為，給動物設(shè)定一個低脂肪的飲食，可減少通過腸淋巴管吸收的類脂。但事實上，脂溶性維生素、脂質(zhì)、富含蛋白質(zhì)的淋巴液的數(shù)量的減少，會導(dǎo)致動物的營養(yǎng)不良。最新研究表明，低脂肪的飲食并不會減少滲出量。曾經(jīng)有人認為補充一定的中鏈甘油三酸酯，可以提供額外的脂質(zhì)，并可以對胸導(dǎo)管進行分流，因為它們可以直接通過門脈循環(huán)來吸收。但最新數(shù)據(jù)表明，中鏈甘油三酸酯不能為胸導(dǎo)管分流。在一些營養(yǎng)不良的病例中，腸外營養(yǎng)可以不通過胃腸系統(tǒng)和降低淋巴管流量。

　　對于通過內(nèi)科手段不能解決的病例，可以應(yīng)用外科手術(shù)的方法?？梢詰?yīng)用的方法有胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜腹膜分流術(shù)以及大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)生物引流術(shù)。進行胸導(dǎo)管結(jié)扎，對貓狗原發(fā)性乳糜胸的療效可達20%到60%。在施行結(jié)扎之前，進行腸系膜淋巴管造影，對于確定淋巴管的解剖位置是很有益處的。不管是乳糜滲出液還是非乳糜滲出液，在胸導(dǎo)管結(jié)扎之后，可能還會積聚。也曾經(jīng)有報道說，一只狗在進行胸導(dǎo)管結(jié)扎后，皮下出現(xiàn)乳糜的積聚。胸膜粘連是胸膜臟層和壁層粘連。一些物質(zhì)比如四環(huán)素、滑石粉，注入身體后，也會引起粘連。但獸醫(yī)藥物研究表明，這些功效是可疑的。胸膜腹膜分流術(shù)也是有效的，但往往會出現(xiàn)感染、粘連以及植入物的阻塞等復(fù)雜情況。

　　大網(wǎng)膜生物引流術(shù)，筆者在臨床做過多例，并取得非常好的效果。其主要機理是通過大網(wǎng)膜將胸腔內(nèi)積液吸收，從而減少胸腔內(nèi)積液，達到一個動態(tài)平衡。但是做此類手術(shù)，在選擇病例方面需要小心謹慎，因為這畢竟是開胸術(shù)，術(shù)后能扛過3天危險期，手術(shù)方能成功。有些體質(zhì)虛弱的動物，往往在術(shù)后發(fā)生死亡，特別是心肺功能不良的動物以及在抽完胸水后，食欲不振，精神不佳者。

　　忽略病因不提，狗和貓乳糜胸的保守治療的治愈率是很低的。常見的一個后遺癥就是局部性的胸膜炎，導(dǎo)致肺的張開不全。由于胸膜長期暴露于乳糜之下，乳糜刺激胸膜的表面，會造成纖維素沉積，并且與周圍胸膜聯(lián)結(jié)而造成局部胸膜炎，保守治療和反復(fù)穿刺的存活時間一般在2-3個月的生命。雖然在臨床上乳糜胸很少見，但對于狗貓來說，不恰當?shù)闹委煼椒芍旅?。依照筆者經(jīng)驗，在發(fā)現(xiàn)乳糜胸后應(yīng)立即查明原因，如果可能的話，應(yīng)該立即施行手術(shù)，此為上策。

　　胸腔積液的一般檢查

　　由于積液病因不同，可分為漏出液與滲出液兩種，其各種成分和性質(zhì)明顯不同，檢查各種積液的量、外觀、酸堿度、相對密度、蛋白、葡萄糖及顯微鏡檢查等，意義在于區(qū)別積液的性質(zhì)，判明是漏出液，還是滲出液，然后找出病因，進行診療。

　　一般性狀

　　1、一般漏出液和多數(shù)滲出液呈清澈或草綠色、流動、無臭。漏出液比重大多小于1.015，大于1.018則為滲出液。

　　2、混濁、粘稠、有色膿性液為化膿性胸腔液。

　　3、臭味常由于大腸桿菌或厭氧菌感染所致。

　　4、黃色且透明胸腔積液常見于結(jié)核、風濕性或結(jié)締組織疾病等。

　　5、血性液體常見于穿刺損傷，均勻不凝的血性胸液常見于惡性腫瘤、結(jié)核病急性期和外傷。

　　6、乳糜胸液體呈白色乳狀，且離心不能使之沉淀，此可以與化膿性胸液離心沉淀后出現(xiàn)上清液相區(qū)別。

　　7、無色透明一般為漏出液，常見于充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。

　　胸腔積液檢查正常值

　　正常人胸膜腔內(nèi)有極少量液體，約1～20ml，起潤滑作用。

　　胸腔積液檢查臨床意義

　　細胞計數(shù)和分類

　　1、細胞計數(shù)：漏出液中有核細胞數(shù)量常低于100×106/L;滲出液呈漿液時，有核細胞數(shù)在(200～500)×106/L，漿液膿性或膿性時可高達數(shù)千萬至數(shù)萬×106/L。

　　2、細胞分類：漏出液中細胞較少，主要為來自漿膜的間皮細胞、淋巴細胞。滲出液中細胞較多：

　?、偌t細胞：紅細胞數(shù)在0.005×1012/L(0.5萬/mm3)以下時，無臨床意義，0.01×1012/L(1萬/mm3)以上有意義。肉眼血性胸腔積液則示惡性腫瘤、外傷性血氣胸、肺梗塞、胸膜結(jié)核等。血性胸腔積液中的紅細胞比積(Ht)為末梢血的50%以上。

　?、诎准毎褐行粤＜毎黾樱瑒t表示從肺實質(zhì)到胸腔的急性炎癥，多見于化膿性細菌感染、早期急性結(jié)核菌感染或混合感染。淋巴細胞為主見于慢性疾病，如惡性腫瘤、結(jié)核、結(jié)締組織病等。嗜酸性粒細胞增多超過5%常見于變態(tài)反應(yīng)性或寄生蟲性疾病，也可見于感染、真菌性胸膜炎、腫瘤，或血氣胸的后遺癥等。

　?、坶g皮細胞：間皮細胞通常占胸腔積液中的細胞數(shù)5%以上，但結(jié)核性胸膜炎常在1%以下。

　　胸腔積液的細菌學(xué)檢查

　　近年，膿胸的病因菌厭氧性菌增加，革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌。革蘭陰性桿菌為綠膿桿菌、大腸桿菌。結(jié)核性胸膜炎時結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性約為25%。

　　胸腔積液的生化學(xué)檢查

　　比重：比重1.018、蛋白為30g/L(3.0g/dl)有助于漏出液與滲出液的鑒別。

　　蛋白：是漏出液與滲出液鑒別的必要檢查，但是蛋白與疾病無相關(guān)性。胸腔積液的蛋白分型與血清相同，分子量小的白蛋白相對增加，胸腔積液的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，比血清值低無診斷意義，肺并殖吸蟲病(肺吸蟲病)的胸腔積液IgE值比血清高其診斷價值大。

　　葡萄糖：胸腔積液中的葡萄糖濃度，與血清的葡萄糖濃度平行變動，胸水中的葡萄糖濃度低于3.33mmol/L(60mg/dl)，見于結(jié)核、癌性胸膜炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、肺炎并發(fā)胸膜炎等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)胸腔積液中的葡萄糖濃度在正常范圍，對鑒別風濕性關(guān)節(jié)炎有意義。

　　乳酸脫氫酶(LDH)：是漏出液與滲出液鑒別的必要檢查，一般胸膜的炎癥程度與胸腔積液的LDH值平行。滲出性胸腔積液的疾病的LDH同工酶，通常4型和5型值高，癌性胸膜炎約1/3為2型值高。

　　淀粉酶：胸腔積液中淀粉酶濃度在超出血清值的正常極限時多見于胰腺炎、癌性胸膜炎、食道破裂3種疾病。

　　pH值：胸腔積液的pH<7.20時多見于肺炎并發(fā)胸膜炎、食道破裂、風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性胸膜炎、癌性胸膜炎、血胸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　腺苷脫氫酶(ADA)：結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷檢查，ADA>50U/L則多為結(jié)核，溶血的癌性胸腔積液中也出現(xiàn)高值，必須鑒別。

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