乳糜胸家長(zhǎng)措手不及的痛

　　美滿的婚姻生活少不了夫妻愛(ài)情結(jié)晶的到來(lái)！

　　2016年3月，玉林市容縣黎村鎮(zhèn)的盧先生和陳小姐幸福喜悅的一天：兒子盼盼出生了！足月出生的盼盼聰明可愛(ài)，銀鈴般的笑聲中寄托著一家人對(duì)未來(lái)美好的期盼。

　　災(zāi)難罕見(jiàn)疾病從天而降

　　然而老天似乎在妒忌這個(gè)家庭的幸福，好景不長(zhǎng)，在盼盼兩個(gè)月大的時(shí)候因高燒導(dǎo)致呼吸困難，家人萬(wàn)分焦急，就將盼盼送去醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為：肺炎導(dǎo)致的淋巴管破裂，淋巴液或分泌物滲出胸腔導(dǎo)致乳糜胸。

　　盼盼患上的是罕見(jiàn)疾病，病癥特殊，因年紀(jì)太小，不能行胸腔手術(shù)，無(wú)法修補(bǔ)乳糜液體滲出的部位；所以醫(yī)生只能采取保守的治療手法：每天從右胸腔引流出200-300毫升白色積液之外，病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)且還嚴(yán)重產(chǎn)生心包積液。

　　由于無(wú)法言語(yǔ)，盼盼的痛苦只能透過(guò)哭喊去表達(dá)，經(jīng)濟(jì)捉襟見(jiàn)囧，盼盼病情又加重，父母焦急萬(wàn)分，卻又束手無(wú)措。

　　乳糜胸是什么？

　　乳糜胸是指胸腔積液呈乳糜渾濁狀的物質(zhì)，里面中性脂肪和甘油三酯含量較高。乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。多因結(jié)核病及絲蟲病而引起。

　　曙光集萃名醫(yī)仁心仁術(shù)

　　從老家到南寧，往返幾百公里，父母與盼盼四處求醫(yī)，經(jīng)歷了無(wú)數(shù)的無(wú)助、絕望、悲苦。由于該病罕見(jiàn)，他們遇到過(guò)說(shuō)缺乏經(jīng)驗(yàn)無(wú)法收治的醫(yī)院，也遇到過(guò)積極治療卻效果甚微的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也遇到過(guò)認(rèn)為治療無(wú)望需要放棄的。幸好，盼盼父母一直沒(méi)有放棄，最終守得云開見(jiàn)月明，苦盡甘來(lái)。

　　2016年7月9日，萬(wàn)念俱灰之下的盧氏夫婦經(jīng)一位老鄉(xiāng)介紹，抱著盼盼找到在集萃堂中醫(yī)館坐診的林平老中醫(yī)師診治。

　　刻診：患兒臉色蒼白，體力衰竭，苔白，脈細(xì)數(shù)。查體：右肋間飽脹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下肺呼吸音減弱，叩診實(shí)音。

　　中醫(yī)診為飲停胸脅的“懸飲”。

　　辯證：氣陰兩虛，胸水積液，絡(luò)氣不和。

　　治則：益氣養(yǎng)陰，瀉肺逐水，理氣活絡(luò)。

　　藥予葶藶大棗瀉肺湯加減，此方用于肺癰喘不得臥，及水飲攻肺喘急者，方中獨(dú)用葶藶子之入肺泄氣，開結(jié)利水，肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫消退，但又恐其性猛力峻，佐以大棗之甘溫安中，而緩和藥力，則祛邪而不傷正。二藥合用，共奏瀉痰利水，下氣平喘之功。

　　母親節(jié)

　　一星期之后，患者家屬帶著小盼盼來(lái)復(fù)診，林平醫(yī)師看到小盼盼臉色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，便知藥已生效，遂繼續(xù)藥予原方隨癥加減。

　　母親節(jié)

　　中醫(yī)認(rèn)為，乳糜胸是因先天體質(zhì)的水分液體代謝異常與后天的氣血循環(huán)不佳有關(guān)，因此籍由全面改善體質(zhì)而達(dá)到治療目的。這與傳統(tǒng)西醫(yī)的局部修補(bǔ)的觀念有著極大的差異。

　　經(jīng)過(guò)林平醫(yī)生細(xì)心治療下，盼盼的胸部已沒(méi)有積液，乳糜胸、心包積液吸收了。2016年8月3日在容縣人民醫(yī)院B超檢查，確認(rèn)盼盼已經(jīng)全部痊愈。

　　8月9日，治療一個(gè)月后，盼盼爸媽再次專程帶著孩子從老家來(lái)到集萃堂中醫(yī)館，這次他們?yōu)榈牟皇乔筢t(yī)，而是對(duì)醫(yī)生表達(dá)感謝之情：感謝林平醫(yī)生給了盼盼“新生”！

　　是什么原因?qū)е滦厍环e液？

　　胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。那么什么是胸腔積液？為什么得胸腔積液？要如何治療？

　　北京協(xié)和醫(yī)院肖毅教授：什么叫胸腔積液？

　　任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。臨床上常見(jiàn)的有以下幾種：

　　1.按照胸腔積液的特點(diǎn)分類

　　可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。

　　2.按照病因分類

　?。?）感染性疾?。盒啬ぱ祝ńY(jié)核病、各類感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染、肺結(jié)核。

　　（2）循環(huán)系統(tǒng)疾患、上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。

　?。?）腫瘤：惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。

　　（4）肺梗死。

　?。?）血管瘤破裂、肺梗死、胸導(dǎo)管受阻。

　?。?）低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化。

　?。?）其他疾患：腹膜透析、黏液性水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸(伴胸膜粘連帶撕裂)、外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病。

　　胸腔積液有哪些癥狀？

　　結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱。中老年人出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)提高警惕，可能是惡性病變。

　　炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。

　　積液量少于0.3升時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5升，患者可感到胸悶。醫(yī)生在給患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時(shí)，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會(huì)逐漸加劇。若積液進(jìn)一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的心悸及呼吸困難。

　　如何治療胸腔積液?

　　胸腔積液診斷明確后應(yīng)針對(duì)不同的情況進(jìn)行治療。

　　1.結(jié)核性胸膜炎

　　多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。

　　抽液后可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000毫升，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。

　　此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒(méi)必要向胸腔內(nèi)注入藥物。

　　糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重。胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍口服。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。

　　2.膿胸

　　膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，同時(shí)伴有外觀混濁、具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見(jiàn)病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見(jiàn)。

　　急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對(duì)膿胸的病原菌，應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，可反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，便于引流。少數(shù)膿胸可采用在肋間植入引流管，并連至水封瓶，將胸腔積液導(dǎo)出。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。

　　慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮采用外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)可予少量多次輸血。

　　3.惡性胸腔積液

　　惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。由于胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，患者常因大量積液的壓迫出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于這類患者需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多(1升胸液含蛋白40克)，故治療甚為棘手，效果不理想。

　　為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來(lái)霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。

　　這有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

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