乳糜胸

　　由于各種原因流經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)稱為乳糜胸（chylothorax）。

　　乳糜胸·病因

　　造成乳糜液外漏于胸腔內(nèi)的病因：①有外傷，如頸、胸部閉合或開(kāi)放性損傷；②阻塞，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、縱隔肉芽腫；③先天性胸導(dǎo)管發(fā)育不全或形成瘺管。

　　乳糜胸·臨床表現(xiàn)

　　1．病史與癥狀：可有外傷或其他基礎(chǔ)病史，可有胸痛、氣短、心悸、發(fā)熱等癥狀，積液多時(shí)呼吸困難，晚期有消瘦、乏力、口渴等癥狀。

　　2．體征：類同胸腔積液所見(jiàn)。

　　乳糜胸·實(shí)驗(yàn)室檢查

　　胸腔穿刺液檢查：液體呈乳白色油狀，堿性，無(wú)臭味，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，可見(jiàn)脂肪滴，總脂含量一般大于40g/L，胸液堿化后再以乙醚提取后變清亮。鏡檢可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞罕見(jiàn)。

　　乳糜胸·影像學(xué)檢查

　　胸X線像，漏出的積液較少時(shí)，表現(xiàn)縱隔包裹性積液征象，上縱隔增寬，明顯的乳糜胸同一般胸腔積液同。胸腔B型超聲檢查幫助乳糜胸定位和定量，指導(dǎo)胸腔穿刺。

　　乳糜胸·其他檢查

　　淋巴管造影可明確淋巴管和胸導(dǎo)管有無(wú)阻塞、壓迫和損傷的部位。

　　乳糜胸·鑒別診斷

　　臨床須與膿胸和假性乳糜胸相鑒別。

　　在鑒別時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn)：

　　①在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白>30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷，若<0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0。

　?、谌闋钚厮⒎嵌际侨槊有?，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒帶。假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈，肉眼或鏡下可見(jiàn)析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。

　　乳糜胸·治療

　　1．一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采用低脂高蛋白質(zhì)飲食，必要時(shí)腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、輸予血漿、白蛋白及氨基酸等。

　　2．給予相關(guān)病因治療如因腫痛壓迫所致者加強(qiáng)放、化療。

　　3．胸腔穿刺抽液引流目的在于減輕胸壓迫癥狀，若反復(fù)抽液丟失大量脂肪和蛋白質(zhì)，應(yīng)給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，盡量少抽液。

　　4．手術(shù)治療內(nèi)科保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)解除胸導(dǎo)管的壓迫和阻塞，對(duì)外傷性的可縫合修補(bǔ)胸導(dǎo)管或結(jié)扎術(shù)。

　　什么是胸水、胸腔積液？

　　一位年輕女性，左側(cè)胸痛胸悶氣促一周來(lái)看病，照胸片發(fā)現(xiàn)了胸腔積液！

　　那什么是胸水、胸腔積液？胸腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液，簡(jiǎn)稱胸水。

　　胸腔積液是常見(jiàn)的胸部問(wèn)題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。臨床上常見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制有：

　　(一)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

　　如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　(二)胸膜通透性增加

　　如胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　(三)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

　　如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　(四)壁層胸膜淋巴引流障礙

　　癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　(五)損傷

　　主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。

　　(六)醫(yī)源性

　　藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。

　　【表現(xiàn)】

　　(一)癥狀

　　呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應(yīng)性下降，患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。病因不同其癥狀有所差別。結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶氣促。

　　惡性胸腔積液多見(jiàn)于中年以上患者，一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。癥狀也和積液量有關(guān)，積液量少于300-500ml時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。

　　(二)體征

　　與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)，可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤堋⒖v隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。

　　【檢查】

　　(一)診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

　　對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，大多數(shù)積液的原因通過(guò)胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。

　　(二)X線檢查

　　其改變與積液量和是否有包裹或粘連有關(guān)。極小量的游離性胸腔積液，胸部X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍；積液量增多時(shí)顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，使整個(gè)肺野透亮度降低。大量積液時(shí)患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。液氣胸時(shí)有氣液平面。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，故復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或其他病變。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有膈肌升高或形狀的改變。CT檢查可顯示少量的胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或滲出性胸膜炎,廣泛轉(zhuǎn)移，良性或惡性胸膜增厚，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇治療方案至關(guān)重要。

　　(三)超聲檢查

　　超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液。

　　(四)胸膜活檢

　　經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除做病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽(yáng)性診斷率為40％～75％。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。

　　(五)微創(chuàng)胸腔鏡活檢

　　對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87％在臟層，47％在壁層，故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)7Q％～100％，為擬定治療方案提供依據(jù)。通過(guò)胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。

　　(六)支氣管鏡

　　對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。

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