外傷性乳糜胸的檢查

　　1、胸腔積液量的檢查可應(yīng)用以下三種方法：

　　(1)X線檢查

　　(2)胸腔穿刺

　　(3)胸腔引流

　　2、胸液的檢查

　　若出現(xiàn)典型外現(xiàn)的乳糜液，乳白色、無(wú)味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。

　　然而，由于手術(shù)后，尤其是食管癌手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，胸液開始多不是典型的乳糜液；一般開始為淡血性清亮的胸液，以后轉(zhuǎn)變?yōu)槌赛S色血漿樣液體。早期的胸液進(jìn)行蘇丹Ⅲ染色檢查的陽(yáng)性率也不高，僅50%左右。此時(shí)可經(jīng)十二指腸管注入牛奶加黃油，若胸液變?yōu)槿榘咨?，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，即可確診。另外，可以同時(shí)做胸液和血液中脂檢查，若胸液中的膽固醇和甘油三酯中脂的含量顯著超過血液中的含量，也可幫助確立乳糜的診斷。

　　在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時(shí)，可以出現(xiàn)大量渾濁類似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白復(fù)合物，外觀也呈牛奶狀，主要由細(xì)胞變性分解造成，但細(xì)胞變性物質(zhì)中脂肪含量很少，蘇丹Ⅲ染色陰性，比重<1.012，此種胸液沉渣中有大量細(xì)胞，但淋巴細(xì)胞較少，蛋白和膽固醇水平也低于真正之乳糜液。某些結(jié)核性胸膜炎，膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆，但其中脂肪含量均較低，蘇丹Ⅲ染色即可鑒別，且發(fā)生在外傷和手術(shù)后也屬罕見。

　　乳糜胸的治療方法有哪些？

　　治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長(zhǎng)短，通常采用綜合治療。

　　1.病因治療惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多見，此種患者對(duì)放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小，上腔靜脈或胸導(dǎo)管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對(duì)Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。

　　2.對(duì)癥治療減少進(jìn)食量及服用低脂飲食，可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑停煞乐?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟。

　　胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。方法是在盡量引流的基礎(chǔ)上，向胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中，穿刺或從閉式引流管注入胸膜腔，囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥液均勻涂布胸膜，尤其是肺尖。若為引流管則需夾管24h，觀察2～3天，經(jīng)胸透或攝片證實(shí)氣胸已吸收治愈，可拔除引流管。亦可用冷沉淀(纖連素、Ⅷ因子、纖維蛋白原和凝血酶)，本品屬于人體生理物質(zhì)，副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)一過性肝功損害，一般用1～2U加入5%氯化鈣液10ml和氨甲環(huán)酸250mg，分1～5次噴注于胸腔，成功率較高，復(fù)發(fā)率為3.7%。自體血10～15ml胸腔內(nèi)注射可反復(fù)多次。短棒桿菌制劑等，使胸膜腔產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥粘連。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故目前多傾向于采用胸科手術(shù)療法。

　　3.手術(shù)溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療(包括禁食、胃腸減壓及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等)兩周以上無(wú)顯著效果者，應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開胸或通過胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎。術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)切口，雙側(cè)者則經(jīng)左側(cè)進(jìn)入。當(dāng)開胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。

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