乳腺癌是怎么來的？

　　乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥類型，其發(fā)病率在近幾年呈逐年遞增之勢，且年輕化趨勢顯著。預(yù)計到2030年，我國女性乳腺癌發(fā)病數(shù)將達23.4萬例，比2008年上升31.15%。數(shù)據(jù)觸目驚心！

　　這四種氣生不得

　　生一次毀一次乳腺

　　乳腺癌的病情高發(fā)，超過一半來自情緒的負能量。因為，一生氣，氣就走乳腺和子宮，意味著毒素將從這兩個器官行走，將會導致這兩個器官的毒素增加，一個人的抵抗力低的時候就非常容易患癌癥。

　　01怨氣

　　怨氣多因自認為遭遇不公而生，常生怨氣是半點益處也沒有的?？可箽獍l(fā)發(fā)牢騷，什么問題也解決不了，而且還會引起機體生理功能的降低或紊亂。

　　02悶氣

　　所謂悶氣是有氣不發(fā)，強憋在心里的氣。這種氣對身體危害甚大。因為，生氣對健康的危害程度主要取決于氣的強度和持續(xù)時間的長短。悶氣憋在心里，不向外發(fā)泄，一般持續(xù)時間均較長。

　　03怒氣

　　對于性格急躁的人來說，很容易爆發(fā)怒氣。五行養(yǎng)生指出，怒傷肝，憤怒使人肝氣不舒、胸悶、胸肋脹痛。這種氣如果不加控制，危害最大。

　　04賭氣

　　人們經(jīng)常由于不滿意或受指責而賭氣。每個人大概都會有賭氣的時候，只是程度不同而已。這種賭氣的結(jié)果，往往最受傷的是自己。

　　這五個“泄氣閥”能幫乳腺減負

　　1.愛生悶氣按腳面

　　對于愛生悶氣、焦慮、心煩意亂的人，可按摩腳面，能快速讓人神清氣爽、心平氣和。

　　這是因為，此處是太沖穴的所在位置，為人體足厥陰肝經(jīng)上的重要穴道之一，又稱“消氣穴”，位置在大腳趾和二腳趾之間，腳背的1/2處。用拇指指腹用力按揉兩側(cè)穴位，使局部產(chǎn)生較強的酸脹感，每次按揉3～5分鐘。2

　　2.快發(fā)火時摳掌心

　　人在快要發(fā)火時，可輕握拳頭，用中指摳自己的掌心處1～2分鐘，能起到清心火的作用。

　　因為這里是勞宮穴的位置，屬于手厥陰心包經(jīng)，心包經(jīng)對心臟起著保護作用，按摩勞宮穴可起到靜心寧神、鎮(zhèn)定醒腦的作用。當工作壓力大、身心疲憊時，也可按摩掌心，能加快血液循環(huán)，消除疲勞。3

　　3.生氣胃脹揉小腿

　　當生氣感到胃脹時，可按揉小腿外側(cè)，能消除腸胃的濁氣，起到“順氣”的作用。

　　因為這是足三里穴的所在，它距髕骨外側(cè)下方凹陷四指寬，生氣胃脹時，用大拇指或中指按壓足三里穴5～10分鐘，每分鐘15～20次，以感到酸脹、發(fā)熱為宜。

　　4.氣得發(fā)抖搓腳心

　　若出現(xiàn)生氣引起的渾身發(fā)抖，按摩腳心能起到安神的作用。

　　因為，這里有一個人體的重要穴位——涌泉穴。它是腎經(jīng)之首，位于足底，在腳掌的前1/3、彎屈腳趾時的凹陷處。生氣時，用雙手大拇指摩搓兩足底涌泉穴10分鐘左右，能令人氣血暢通，脾氣自然慢慢消除了。5

　　5.情緒激動按頭頂

　　如果感覺自己情緒開始激動，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、失眠等情況時，不妨坐下來按揉一下頭頂，在“源頭”上把“氣”放掉。

　　頭頂有一個重要穴位即百會穴，在頭頂正中線與兩耳尖聯(lián)線的交點處，用雙手指按壓7秒再松手，連續(xù)7次，可緩解癥狀，提神醒腦。

　　乳腺癌肝轉(zhuǎn)移研究進展

　　全世界大約有120萬左右女性被診斷為乳腺癌，其中大約有50萬患者最終死于乳腺癌，而這50萬患者中又以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移多見。初診患者約有25%出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍約有50%出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移大多出現(xiàn)在患病后2～5年。有學者【1】報道，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的中位生存期大約為2年，少數(shù)患者可經(jīng)歷長期生存。基于目前的臨床研究顯示，轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療效果很不理想，5年生存率僅為20%，其中又以乳腺癌肝轉(zhuǎn)移治療效果最差，一旦出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，患者可能在短時間內(nèi)死亡。因此，針對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的研究、探索其臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、診斷及治療已成為目前乳腺?？萍膊≈械暮诵膯栴}?，F(xiàn)針對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的研究進展綜述如下。

　　1乳腺癌肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

　　乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者往往以肝區(qū)疼痛、厭油納差、消化不良、腹脹等臨床表現(xiàn)最為常見，其也可能是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。乳腺癌晚期肝轉(zhuǎn)移患者可能由于肝臟結(jié)構(gòu)被破壞、轉(zhuǎn)移灶壓迫肝管而引起皮膚或鞏膜黃染以及肝區(qū)劇烈疼痛、體重明顯減輕等表現(xiàn)。在早期尤其是患者接受化療期間，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、厭油納差、腹脹等癥狀時，可能會因為考慮是化療所致上訴癥狀而延誤病情的診斷。所以在化療期間應(yīng)該常規(guī)給患者行腹部B超及肝功能檢查，必要時可予以腹部CT檢查，減少因化療出現(xiàn)的副反應(yīng)干擾判斷而延誤病情。若能在早期診斷并以恰當?shù)闹委煼桨?，則可改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。乳腺癌患者出現(xiàn)肝區(qū)劇烈疼痛、黃疸和體重明顯減輕時可行腹部B超檢查，可發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移灶，肝功能檢查嚴重受損。這時患者除了有肝轉(zhuǎn)移灶外，往往還伴有骨、肺、腦等轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折、胸痛、呼吸困難、頭痛等相關(guān)轉(zhuǎn)移癥狀，此期患者的治療效果極差，一般僅予以癌性鎮(zhèn)痛等對癥處理，短時間內(nèi)就可能面臨死亡。

　　2乳腺癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生機制

　　2.1“種子和土壤”學說

　　該學說是在1889年由佩吉特史蒂芬提出，認為器官轉(zhuǎn)移的形式是當種子（腫瘤細胞）通過各種渠道（血液途徑或淋巴液途徑）向四周廣泛播撒，遇到合適的土壤（器官）即可生根發(fā)芽，形成轉(zhuǎn)移灶。乳腺癌細胞經(jīng)過血液途徑或淋巴液途徑在肝臟中形成轉(zhuǎn)移灶并不斷生長是一個復(fù)雜的過程。針對這一復(fù)雜過程，學者們有不同的見解，然而最具說服力且最為廣泛接受的還是“種子和土壤”學說。“種子和土壤”學說保持著其真理性，所有的轉(zhuǎn)移性腫瘤都遵循這一法則【2】。肝的微環(huán)境為乳腺癌細胞提供了合適的“土壤”，近年有研究【3】也證實了這一點，癌細胞在“土壤”里通過復(fù)雜的分子機制得以生長。循環(huán)腫瘤細胞（CTC）是指生存于血液循環(huán)中的具有高轉(zhuǎn)移潛能和高增殖能力的腫瘤細胞，在諸多癌癥中如乳腺癌、直腸癌、胃癌等已經(jīng)證實CTC的存在，CTC可通過血液形成微轉(zhuǎn)移病灶，在一定條件下可發(fā)展為轉(zhuǎn)移癌從而促進病情的發(fā)展【4】。但有學者【5-6】提出，CTC在癌癥早期和原發(fā)腫瘤切除后對遠處轉(zhuǎn)移的作用是未知的。CTC和“種子”“土壤”學說相輔相成。

　　2.2上皮細胞向間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變（EMT）學說

　　EMT源自發(fā)育生物學，其含義為器官的上皮細胞經(jīng)過復(fù)雜的程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細胞的生物學過程。EMT通常發(fā)生在胚胎發(fā)育和細胞分化的一個多方面過程中，在體外癌癥模型乃至腫瘤轉(zhuǎn)移領(lǐng)域得到了相關(guān)研究【7】的證實，即腫瘤細胞在發(fā)生EMT后更易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移。有研究【8】已證實，EMT在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移過程中起到了不可或缺的作用。“上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化”學說贊同一項觀點，即EMT多發(fā)生在乳腺癌轉(zhuǎn)移的起始階段，而最終發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率由發(fā)生EMT的乳腺癌細胞的多少來決定。目前為止，對EMT的研究熱點主要集中在其發(fā)生的調(diào)控機制上，而微小RNA在其中發(fā)揮著重要作用，找到起關(guān)鍵作用的微小RNA，將有助于篩選出預(yù)測乳腺癌早期轉(zhuǎn)移的生物標志物。

　　2.3腫瘤微環(huán)境

　　腫瘤微環(huán)境是由癌細胞和多種基質(zhì)細胞、細胞因子、趨化因子、炎癥因子等組成，具有低氧、低pH、間質(zhì)高壓、血管高滲透性等特點。微環(huán)境理論提出，乳腺癌患者肝臟局部微環(huán)境的改變?nèi)玳g質(zhì)重建、血管生成、炎性環(huán)境、活性氧分子及致癌因子的增加，其目的是為了更好地讓乳腺癌細胞定植于肝臟作早期準備，最終行成轉(zhuǎn)移灶。

　　2.3.1炎癥因子

　　研究【9】表明，炎癥反應(yīng)可能參與了乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。TNF-α炎性因子，可觸發(fā)E-選擇素在內(nèi)皮細胞的表達，主要包括肝竇內(nèi)皮細胞【10】。據(jù)文獻【11】報道，乳腺癌細胞有能力發(fā)起肝臟炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而增加細胞間黏附性，從而增加乳腺癌細胞對肝竇內(nèi)皮細胞的附著性。雖然轉(zhuǎn)移腫瘤細胞附著于血管內(nèi)皮細胞的過程是多因素的，但其產(chǎn)生的TNF-α誘導的內(nèi)皮細胞E-選擇素似乎是乳腺癌肝轉(zhuǎn)移過程中的關(guān)鍵因素。Yao等【12】在體外實驗研究中通過下調(diào)IL-8表達后發(fā)現(xiàn)乳腺癌細胞的遷移侵襲能力下降；然而體內(nèi)實驗結(jié)果顯示，向小鼠體內(nèi)注射IL-8表達正常的MDA-MB-231細胞后，發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)腫瘤細胞的肝轉(zhuǎn)移，而IL-8表達下降的MDA-MB-231細胞注射小鼠后未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的肝轉(zhuǎn)移。乳腺癌細胞產(chǎn)生的炎性因子可能促使腫瘤細胞侵襲肝臟，形成遠處轉(zhuǎn)移。

　　2.3.2趨化因子及受體

　　周玉麗等【13】研究報道，趨化因子及其受體在乳腺癌的發(fā)展過程中，不但與腫瘤微環(huán)境的建立及腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，還可以介導腫瘤細胞的惡化，以及促進腫瘤細胞的生長及增殖。乳腺癌細胞有參與肝轉(zhuǎn)移的幾個趨化因子受體的表達，其中C-X-C趨化因子受體類型4（CXCR4）最為常見。CXCR4的配體-基質(zhì)細胞衍生因子1-α（SDF-1，CXCL12）在肝臟中表達較高，表明CXCL12/CXCR4相互作用可能有助于乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。另有報道【14】表明，CXCR4是通過整合素的黏附受體信號對調(diào)節(jié)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移過程起重要調(diào)控作用。趨化因子受體表達于腫瘤細胞的表面，存在特定配體的靶器官的微環(huán)境和細胞外基質(zhì)（ECM），可能是乳腺癌早期轉(zhuǎn)移過程中乳腺癌細胞成功外滲所必須的。此外，CXCR4表達會增加患者腋窩淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移的風險。在荷瘤小鼠體內(nèi)，注射CC趨化因子配體2（CCL2）中和抗體，通過抑制細胞的增殖和腫瘤相關(guān)巨噬細胞的聚集來降低原發(fā)性乳腺癌的生長及肝轉(zhuǎn)移，提示CCL2可能增加原發(fā)性乳腺癌細胞肝轉(zhuǎn)移對腫瘤相關(guān)巨噬細胞的依賴性【15】。Stormes等【16】提出，通過抑制腫瘤基因CCL5的表達能抑制乳腺癌細胞的肝轉(zhuǎn)移能力。類似的研究【17】也表明，CCL5由腫瘤微環(huán)境中的細胞產(chǎn)生并釋放，其作用是促進乳腺癌細胞轉(zhuǎn)移至肝臟。此外，Mi等【18】提出，在體外誘導間充質(zhì)干細胞產(chǎn)生CCL5，可促進乳腺癌細胞移植到肝臟并增加移植癌細胞的生存率。因此，一些趨化因子受體能增強乳腺癌細胞轉(zhuǎn)移到肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。腫瘤細胞可以逃避T淋巴細胞的殺傷作用，形成遠處轉(zhuǎn)移灶，主要通過產(chǎn)生免疫抑制因子和招募免疫抑制細胞，如髓源性抑制細胞和調(diào)節(jié)性T淋巴細胞，改變局部免疫狀態(tài)，形成免疫耐受【19-20】?？偟膩碚f，趨化因子及其受體是參與乳腺癌肝轉(zhuǎn)移過程中的調(diào)節(jié)器。

　　2.3.3黏附因子

　　肝臟轉(zhuǎn)移部位E-鈣黏著蛋白的表達是由啟動子甲基化損失所致，乳腺癌細胞重新表達E-鈣黏著蛋白并恢復(fù)到上皮表型。在原發(fā)癌中，癌細胞的EMT將增加其入侵和播散能力。一旦癌細胞到達轉(zhuǎn)移部位，間充質(zhì)上皮轉(zhuǎn)變（MET）的發(fā)生將引起癌細胞在轉(zhuǎn)移部位的定植和生長。細胞黏附分子E-鈣黏著蛋白的表達，在肝臟中可促進癌細胞對肝細胞的黏附。表達E-鈣黏著蛋白的乳腺癌細胞能夠形成肝轉(zhuǎn)移灶，而E-鈣黏著蛋白表達陰性的乳腺癌細胞僅形成腫瘤原發(fā)灶。有趣的是，Chao等【21】提出，肝臟微環(huán)境可誘導乳腺癌細胞重新表達E-鈣黏著蛋白，并導致MET的發(fā)生。這種表型改變可改變細胞行為，因此可能是癌細胞在轉(zhuǎn)移部位定植并播散的關(guān)鍵步驟?？偟膩碚f，這些結(jié)果表明，E-鈣黏著蛋白的重新表達，在肝臟中伴隨著局部MET，增加轉(zhuǎn)移后外滲癌細胞的生存并可能有助于闡明為什么化療通常無法治療乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。

　　3乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的臨床診斷

　　3.1腹部B型超及超聲造影

　　當考慮患者有乳腺癌肝轉(zhuǎn)移時，應(yīng)先做超聲檢查。超聲檢查是肝臟疾病包括乳腺癌肝轉(zhuǎn)移最簡便易行且安全有效的檢測手段之一。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)多為低回聲結(jié)節(jié)或腫塊，呈多發(fā)性，不同大小的轉(zhuǎn)移灶聲像各有特點，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)部回聲多分布不均勻，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)及周邊血流信號不豐富。行超聲造影時，其動脈像增強模式可分為整體均勻性高增強，周邊環(huán)狀高增強、中心低或沒有增強以及不均勻性斑片狀增強，不同大小的轉(zhuǎn)移灶其動脈像增強模式各有特點，但動脈像快速強化是其共有特點。超聲檢查雖然價格便宜、簡便易行且無創(chuàng)，但其敏感性不如其他方法，對直徑在1cm以下的小病灶不容易發(fā)現(xiàn)。結(jié)合造影后，可顯著提高超聲對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移診斷的準確度，且能發(fā)現(xiàn)較小的肝轉(zhuǎn)移灶。動脈像環(huán)狀高增強及門靜像和延遲像呈“黑洞征”是乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的超聲造影特征，可與肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤、卵巢癌及甲狀腺癌肝轉(zhuǎn)移等進行鑒別診斷。

　　3.2螺旋CT、PET-CT及MRI的應(yīng)用

　　螺旋CT在乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移定性診斷的特異性及陽性預(yù)測值較高，有助于臨床判斷。在CT平掃下轉(zhuǎn)移灶一般呈圓形或類圓形低密度影，散在分布，單個轉(zhuǎn)移灶少見，少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化，較大的轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見低密度的壞死區(qū)，推入造影劑后，肝轉(zhuǎn)移病灶實性部分強化主要呈慢升慢降型，即動脈期和門靜脈期病灶實性部分強化，而到了延遲期病灶強化減低。PET-CT是通過對18F-FDG攝取而顯像，而18F-FDG的攝取依賴于病灶是否有高代謝情況，任何高代謝的病灶都會濃聚18F-FDG。PET-CT對乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的診斷有較高的靈敏度、準確性和陰性預(yù)測價值，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于CT，對肝轉(zhuǎn)移的診斷明顯優(yōu)于螺旋CT。PET-CT采用雙顯像時可以對炎癥反應(yīng)、良性腫塊或瘢痕增生所濃聚的18F-FDG進行鑒別，提高診斷的準確性。MRI具有良好的軟組織對比性，在軟組織診斷上優(yōu)于其他任何檢查，對腫瘤成像來說是一個很好的選擇，并且MRI不具有輻射性。隨著科技的發(fā)展，影像學技術(shù)也在突飛猛進，MRI新序列技術(shù)的研發(fā)及各種新型造影劑的應(yīng)用，彌散加權(quán)成像技術(shù)和MRI動態(tài)增強掃描對乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移灶的檢出率及準確率得到了進一步的提高。動態(tài)增強是通過注射對比劑后顯示解剖輪廓的病理改變所致的血流灌注變化以顯示腫瘤的血流動力學特征，不僅有利于小病灶的檢出，更能較完美地捕捉到病灶在動脈期門靜脈期及靜脈期各時相的強化特點和強化演變特點。彌散加權(quán)成像（DWI）不同于常規(guī)磁共振，它利用組織間彌散系數(shù)不同產(chǎn)生組織對比進行成像，是目前唯一能夠觀察到活體內(nèi)部水分子擴散運動的無創(chuàng)性方法，其主要根據(jù)表觀彌散系數(shù)（ADC）的差異來判斷，具有很高的診斷準確率。可結(jié)合3D-MIP進行重建，得到一個三維立體的肝臟圖像，這樣更有利于多方位、多角度去認識病灶。

　　3.3血管造影影像分析的應(yīng)用

　　血管造影是在患者局部麻醉的情況下經(jīng)過股動脈將造影劑30%的碘普羅胺通過微導管注入腹腔動脈或肝總動脈，然后根據(jù)血管數(shù)字減影（DSA）來評判腫瘤的大小、位置、部位、數(shù)目、分布、染色程度、血供情況等。根據(jù)造影表現(xiàn)可分為3種：（1）富血管型，造影表現(xiàn)和肝細胞癌相似，動脈期可見腫瘤供血動脈增粗、扭曲，新生血管相對豐富，沿病灶周圍分布，粗細不均、迂曲紊亂呈網(wǎng)狀，血管僵硬并可見受壓移位等，動脈晚期和實質(zhì)期可呈結(jié)節(jié)狀，或球塊狀不規(guī)則腫瘤染色，均勻濃密，明顯高于肝實質(zhì)。（2）等血管型，肝動脈可增粗，腫瘤血管多較纖細、密集，排列紊亂呈網(wǎng)狀，腫瘤染色淺淡或只是瘤體周邊染色，中央呈充盈缺損之環(huán)狀或蜂窩狀。（3）乏血管型，腫瘤供血動脈分支血管稀少、纖細、僵直，呈枯樹枝狀，腫瘤較大時可見肝動脈分支血管被牽拉變直或弧形移位，少數(shù)見動脈被腫瘤包繞侵蝕而局部呈鋸齒狀狹窄或閉塞，無或有少量的纖細新生血管。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移均可表現(xiàn)為上述3種類型，它具有高分辨率、全程動態(tài)顯示轉(zhuǎn)移瘤的血供、增加轉(zhuǎn)移瘤與周圍組織對比度等特點，并且為患者進行選擇性血管介入治療提供重要的依據(jù)。

　　3.4血清標志物的檢測

　　乳腺癌抗原（CA15-3）是診斷乳腺癌和術(shù)后肝轉(zhuǎn)移及觀察療效的最佳指標，是目前應(yīng)用最普遍的乳腺癌較為特異的一項腫瘤標志物，其陽性率為22.5%～40.2%，動態(tài)測定此指標，有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)。癌胚抗原（CEA）是廣譜腫瘤標志物，有文獻【22】表明，晚期乳腺癌CA15-3陽性率可達到71%以上，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時癌胚抗原（CEA）陽性率可達到50%～70%。組織多肽特異性抗原（TPS）能特異反應(yīng)上皮源型腫瘤增殖的活躍程度，引起TPS升高的腫瘤主要源自乳腺和胰腺。卵巢癌相關(guān)抗原（CA125）主要跟卵巢癌發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但CA125也存在于乳腺癌細胞中。洪錫田等【23】研究發(fā)現(xiàn)其陽性率為31.8%。肝功能檢查主要包括了膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等指標。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移時，以上指標或多或少會有所改變，對于乳腺癌肝轉(zhuǎn)移方面可提供重要的價值，多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測有助于提高乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的檢出率，且因操作簡單易行，仍值得提倡。

　　4乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的治療

　　4.1外科手術(shù)切除

　　肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療方式包括肝葉切除術(shù)和肝動脈結(jié)扎術(shù)，前者得到了大多數(shù)專家的認可，療效也較好。由于醫(yī)療水平的提高及患者自身對病情的關(guān)注，乳腺癌一般在早中期已得到有效干預(yù)，然而肝轉(zhuǎn)移約半數(shù)發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌，且多數(shù)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移，提示乳腺癌已屬進展期。一般情況下，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者50%的肝實質(zhì)都會被累及，而孤立性轉(zhuǎn)移灶僅占5%～10%，不幸的是，只有2%的患者能進行手術(shù)治療，而在不能行手術(shù)治療的患者中，全身治療是唯一的治療手段【24】。近10年來的研究中更多的是選擇具有孤立性轉(zhuǎn)移灶的患者行手術(shù)治療【25】。隨著有效的多模式治療的進展，可以對越來越多的患者進行手術(shù)切除治療。但乳腺癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)后的預(yù)后并不及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移者，因為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可以看作是通過門靜脈循環(huán)的局部區(qū)域擴散，而乳腺癌肝轉(zhuǎn)移可能只是第1個站點的遠處擴散，這表示乳腺癌細胞已經(jīng)隨血液在全身有遠處微轉(zhuǎn)移；另一方面，患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時往往伴有骨、肺、腦的轉(zhuǎn)移。不同類型的肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為0，除Kostov等【26】的一項研究結(jié)果與之相反?？傮w來說，乳腺癌肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率介于11%～42%之間【24,27】，實行肝葉切除術(shù)能延長患者的生存期，取得比保守治療更好的效果，但由于手術(shù)選擇范圍的局限性，對納入和排除的標準的不同以及對手術(shù)適應(yīng)證的要求也有一定的差異，因此手術(shù)應(yīng)用在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移中遇到了較大的困難。

　　4.2全身性藥物治療

　　目前，對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)為全身化療、內(nèi)分泌或HER2靶向治療，這取決于雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER2）狀態(tài)。對于無化療禁忌證的患者而言，以往未使用過蒽環(huán)類或紫杉類藥物輔助治療的患者，通常以蒽環(huán)類或紫杉類藥物為首選化療方案，其他可供選擇的化療藥物有環(huán)磷酰胺、長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、脂質(zhì)體多柔比星和白蛋白結(jié)合型紫杉醇、順鉑、卡鉑等。Pentheroudakis等【28】對已經(jīng)臨床病理證實的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移并且已行一線化療方案的500例患者進行回顧性分析，在中位隨訪時間48個月中，有1/3的患者僅在肝臟中進展，中位總生存時間為16個月，5年累積生存率為8.5%。Er等【29】報道提出，僅有肝轉(zhuǎn)移且已行化療的132例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者中，在一個中位隨訪時間52個月里，中位總生存時間為25個月，且有16例（12%）患者生存時間達到了60個月。然而，對于那些沒有內(nèi)分泌耐藥的或沒有快速減輕腫瘤負荷需求的，即使患者存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療也可以作為激素受體陽性進展期乳腺癌患者的首選治療。但在為患者選擇藥物時，一定要考慮患者曾經(jīng)在行內(nèi)分泌治療階段使用的內(nèi)分泌藥物的治療時間和耐藥情況。當患者HER2為陽性時可將內(nèi)分泌治療或化療同靶向治療聯(lián)合。在姑息性治療中腫瘤耐藥性是不可避免的，根據(jù)DeSantis等【30】發(fā)現(xiàn)在不同的乳腺癌分子分型中，其肝轉(zhuǎn)移灶對全身性治療的預(yù)后結(jié)果有所不同。在一個多中心Ⅱ期研究中，Sharon等【31】發(fā)現(xiàn)由于較高的客觀緩解率（71.2%）、較長的無進展生存時間（11.6個月）和可觀的安全性，艾日布林聯(lián)合曲妥珠單抗可作為HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌安全且有效的一線治療方案。多個臨床試驗結(jié)果【32-37】表明，曲妥珠單抗或帕妥珠單抗聯(lián)合幾種傳統(tǒng)化療藥物，如卡鉑、多西紫杉醇、長春瑞濱或卡培他濱等，可有效治療HER2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

　　4.3介入治療的應(yīng)用

　　乳腺癌肝轉(zhuǎn)移進行動脈介入療法是一項常用的治療方案，其中包括了肝動脈栓塞（TAE）、肝動脈栓塞化療（TACE）和肝動脈灌注化療（HAI）。TAE即指使用不同的栓塞劑選擇性阻斷肝動脈血流使腫瘤缺血壞死。TACE是將化療劑混合的栓塞材料選擇性地通過腫瘤的供血動脈給藥。這種組合使腫瘤內(nèi)藥物濃度高并且腫瘤供血動脈受到阻塞。Li等【38】的一項研究表明，在48例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者中比較TACE和全身化療方案，其中20例行全身化療（環(huán)磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶），28例行TACE。TACE的整體反應(yīng)率為35.7%，比全身系統(tǒng)性化療7.1%的治療效果更好（P＜0.05）。由于HAI受益于肝轉(zhuǎn)移瘤和正常肝組織的血供不同而可進行連續(xù)動脈化療。目前對TACE的研究較多，通過肝動脈栓塞化療明顯改善了患者的預(yù)后，提高了患者生活質(zhì)量，然而國內(nèi)外對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移進行HAI、TAE的研究還甚少，需要更多的臨床試驗研究來證明其安全性和有效性。

　　4.4選擇性放射療法

　　選擇性體內(nèi)放射療法（SIRT或放射性栓塞）是一種用樹脂或玻璃基微球作為載體負載90釔（90Y）的微創(chuàng)手術(shù)。90Y的半衰期為64h，是一種高能的放射源，可提供局部劑量非常高的β射線（＞100Gy），但此射線對周圍的正常肝組織只具有限的穿透能力（中位：2.5mm，最大：11mm），幾乎不會損傷周圍肝組織。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移經(jīng)常表現(xiàn)為高密度的動脈新生血管形成。將90Y微球行動脈內(nèi)給藥是基于轉(zhuǎn)移灶的供血為動脈血管，相比之下正常肝組織大部分是由肝門靜脈供血。因此，與體外放射治療相比，即使行高劑量的動脈SIRT也不會引起高比例的致死性并發(fā)癥，如放射性肝損害。不同的研究【39-41】表明，目前SIRT是安全有效的用于治療化療難治性晚期乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的一種治療手段。在一項前瞻性研究中，Jakobs等【39】用90Y樹脂微球?qū)?0例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者進行治療，報道了總生存期的中位數(shù)為11.7個月，不具有肝外疾病的患者同具有肝外疾病的相比有更長生存期的趨勢（16個月比9.6個月）。SIRT在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移中是一種新型的微創(chuàng)治療方法，讓患者看到了生存的希望。

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