冠脈搭橋術(shù)后房撲？

　　這是一位冠心病陳舊性心梗的患者。

　　早在十年前患者四十多歲的時(shí)候就因?yàn)榧毙孕墓Ｔ谟夜诿}植入2枚支架，支架術(shù)后口服藥物不規(guī)律。2周前因?yàn)樾那皡^(qū)不適到心內(nèi)科就診，冠脈造影提示前降支90%狹窄，回旋支鈍緣支開口80%狹窄，右冠支架內(nèi)80-95%不規(guī)則狹窄。心臟彩超EF46%。2017.3.18給予外科搭橋手術(shù)，左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支，左室后支-鈍緣支-升主動(dòng)脈（大隱靜脈橋），手術(shù)順利，術(shù)日夜平穩(wěn)。術(shù)后第一天常規(guī)拔除氣管插管，竇性心律，98次/分，開始口服倍他樂克25mgbid及其他術(shù)后常規(guī)藥物。

　　術(shù)后第二天上午八時(shí)許出現(xiàn)快速心律失常。

　　哪種心律失常？房撲？室上速？竇速？房顫？

　　患者血壓無(wú)影響，血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常，氧分壓、血鉀、血鈣等均正常，患者無(wú)心慌憋氣癥狀。因患者搭橋術(shù)后身體虛弱，不建議應(yīng)用食道調(diào)搏及電復(fù)律，遂應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射，注射過(guò)程中患者無(wú)異常癥狀，但收縮壓下降至70—80mmHg，艾司洛爾延續(xù)泵入，血壓回升至正常。泵入約三小時(shí)，心律無(wú)明顯改善。決定停用艾司洛爾，改用胺碘酮靜脈注射后泵入。靜脈注射胺碘酮150mg過(guò)程中，患者無(wú)異常癥狀，但收縮壓再次下降至70—80mmHg，遂延續(xù)為600mg/60ml，6ml/h泵入后血壓逐漸回升至正常?？紤]患者能夠耐受，決定六小時(shí)后改為3ml/h泵入。間斷復(fù)查血?dú)鉄o(wú)明顯變化，直至夜間8時(shí)方轉(zhuǎn)為竇性心律，心律102次/分。

　　這一患者的心律失常，無(wú)疑又給我們上了一課，心臟術(shù)后各方面的綜合考慮，心電圖的快速準(zhǔn)確判斷，心律失常藥物應(yīng)用的細(xì)節(jié)方面還需要進(jìn)一步提高......

　　冠脈搭橋術(shù)后的體外反搏治療

　　冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)，CABG）在20世紀(jì)60年代起源于美國(guó)，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，整體手術(shù)治療已經(jīng)相當(dāng)成熟。CABG的主要原理是使用自身血管，使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過(guò)血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)心肌血供，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。

　　痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。缺血性心臟病冠脈血運(yùn)重建術(shù)是20世紀(jì)外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)步之一。接著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架介入治療（PCI）逐漸普及。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果再次令人失望。2010年歐洲心肌血運(yùn)重建指南已經(jīng)認(rèn)識(shí)到PCI的不足，建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療左主干和三支血管病變。根據(jù)大型注冊(cè)中心結(jié)論，指南認(rèn)為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)作為初治策略，對(duì)于多支血管病變或冠狀動(dòng)脈左主干疾病患者，改善了超過(guò)3～5年生存率5%，再次干預(yù)治療的需要減少了4～7倍。

　　冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證

　　1.藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者

　　2.冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。

　　3.介入性治療（PTCA和支架）失敗或CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。

　　4.心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。

　　5.室壁瘤形成可行單純切除或同時(shí)行搭橋術(shù)。

　　6.陳舊性較大面積心梗但無(wú)心絞痛癥狀或左心功能不全、EF<40%的患者，應(yīng)行心肌核素和超聲心動(dòng)圖檢查，通過(guò)心肌存活試驗(yàn)判定是否需要手術(shù)。

　　7.不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，冠狀動(dòng)脈三支病變明確，經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學(xué)變化，提示心肌缺血未能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者，應(yīng)行急診手術(shù)。

　　某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療：

　?、僮笾鞲傻拿黠@狹窄。

　?、谌е饕跔顒?dòng)脈近段的明顯狹窄。

　?、蹆芍е饕跔顒?dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狹窄。

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