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一旦發(fā)生車禍造成胸部創(chuàng)傷該怎么辦 高級創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

2017-08-25 來源：車禍、創(chuàng)傷科住院醫(yī)師筆記  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：胸部損傷在車禍中經(jīng)常發(fā)生。由于發(fā)生車禍時，出血的部位一般比較明顯，而胸部損傷具有一定的隱蔽性，較肢體損傷更易致命。
　　一旦發(fā)生車禍造成胸部創(chuàng)傷該怎么辦
 
　　隨著人們生活水平的不斷提高，各種車輛和司機人數(shù)急劇增加，而日益增多的交通事故已成為現(xiàn)代都市的一大公害。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，中國每年車禍死亡20萬人，死亡率連續(xù)十年世界第一。交通事故的發(fā)生多見于頭部創(chuàng)傷和肢體創(chuàng)傷，然而醫(yī)學專家提醒人們注意：胸部損傷不容忽視。
 
　　據(jù)北京友誼醫(yī)院胸心血管外科專家介紹，胸部損傷在車禍中經(jīng)常發(fā)生。由于發(fā)生車禍時，出血的部位一般比較明顯，而胸部損傷具有一定的隱蔽性，較肢體損傷更易致命。胸部是呼吸、循環(huán)器官的主要部位，創(chuàng)傷后易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克。如若進行及時的搶救，胸部創(chuàng)傷多可挽救病人的生命，但嚴重的創(chuàng)傷有時又可迅速地危及生命，若搶救不及時，可導致死亡。
 
　　在發(fā)達國家約有60%的胸部損傷是由于車禍造成的，在我國胸部創(chuàng)傷約占交通事故的1/3。一般常見于：交通事故發(fā)生造成機動車的一部分銳器刺入胸部，而引起胸部損傷；車禍造成的加速或減速傷，減速傷可造成主動脈撕裂傷、心肺挫傷、心臟和隔肌破裂的擠壓傷等等。
 
　　胸部損傷分為閉合性和開放性損傷。閉合性損傷無傷口，多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起。輕者可造成胸壁軟組織損傷，重者可出現(xiàn)肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔內器官或血管損傷，導致氣胸、血胸。開放性損傷造成的開放性傷口直通胸腔，臟器損傷（心、肺、大支氣管等），可出現(xiàn)開放性氣胸和（或）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。最嚴重的是由于車禍的發(fā)生，司機與方向盤產(chǎn)生劇烈的撞擊，嚴重的胸部擠壓傷造成創(chuàng)傷性窒息，此時胸腔內壓力升高，使上胸組織毛細血管破裂，造成粟粒狀出血，可有鼻、耳道、視神經(jīng)出血，引起耳鳴、視力障礙，甚至失明。
 
　　那么一旦發(fā)生了胸部創(chuàng)傷怎么辦呢？
 
　　首先，保證氣道通暢，維持通氣給氧，病人若出現(xiàn)煩躁、譫妄、焦慮是低氧血癥的早期癥狀，呼吸時出現(xiàn)三凹征（鎖骨上凹、肋間凹、劍突下凹），常說明有氣道梗阻，那么在急救現(xiàn)場應迅速清除口腔分泌物，以利于呼吸道的暢通。
 
　　其次，若病人出現(xiàn)活動性出血，胸部傷口隨呼吸運動有氣泡出來，那么在未到達醫(yī)院之前，立即用相對干凈的東西（如：衣服、手巾等），堵住開放的胸腔傷口，使其成為閉合性傷口。
 
　　第三，若病人咳血，囑其不要緊張，不要不將血咳出，以避免窒息的發(fā)生。
 
　　第四，迅速送往設有胸外科的大醫(yī)院進行救治。
 
　　第五，經(jīng)積極治療后，3~7天再來醫(yī)院復診，以防繼發(fā)損傷的出現(xiàn)。
 
　　總之，提高胸部創(chuàng)傷的急救水平，深刻認識到胸部創(chuàng)傷的危險性和嚴重性，是減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的關鍵。在這里，也提醒司機朋友們注意：開車要系好安全帶，這在很大程度上可避免胸部的創(chuàng)傷，要嚴格遵守交通規(guī)則，不疲勞、飲酒駕駛，防止交通事故的發(fā)生。
 
　　高級創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷
 
　　胸部創(chuàng)傷是導致死亡的重要原因。許多胸部創(chuàng)傷患者在到達醫(yī)院之前就已死亡；然而，其中很多死亡卻能通過快速診斷和治療予以避免。少于10%的鈍性胸傷以及只有15%-30%的胸部穿透傷需要手術干預（通常是胸腔鏡術或開胸手術）。事實上，在臨床醫(yī)師學習了這門課程后，大多數(shù)遭受胸部創(chuàng)傷的患者能夠得到規(guī)范的治療。本章所概括的原則同樣適用于醫(yī)源性胸部損傷，比如深靜脈置管術后出現(xiàn)的血胸或氣胸，以及內鏡術后出現(xiàn)的食管損傷。
 
　　低氧血癥，高碳酸血癥，以及酸中毒常由胸部損傷所致。組織缺氧是由于氧氣轉運至組織不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通氣/血流灌注失調（比如，肺挫傷，血腫，以及肺泡塌陷），以及胸內壓力改變的關系（如，張力性氣胸和開放性氣胸）。低灌注會導致代謝性酸中毒。高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒常由于胸內壓力或意識改變合并的通氣不足所致。對胸部創(chuàng)傷患者的初期診治包括初次評估和生命機能的復蘇，詳細的再次評估，以及確定性治療。缺氧是胸部損傷最嚴重的問題，早期干預的目標就是為了預防或糾正缺氧。能迅速威脅生命的損傷應盡可能快速、簡單地予以處理。大多數(shù)致命性胸部損傷能通過控制氣道或恰當?shù)胤胖眯匾芑虼┐提樳M行處理。再次評估受損傷經(jīng)過的影響，并需高度警惕具體的損傷。
 
　　初次評估：致命的損傷
 
　　這些胸部損傷的病理生理學影響是什么：致命的損傷
 
　　胸部損傷患者的初次評估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問題應立即處理。
 
　　氣道
 
　　初次評估時必須發(fā)現(xiàn)和指出影響氣道的重要損傷。氣道開放以及氣體交換需通過在患者的鼻、口腔以及肺野聽診呼吸運動予以評估。檢查口咽部以發(fā)現(xiàn)異物阻塞；并觀察（呼吸時）肋間肌以及鎖骨上窩的變化。
 
　　咽喉部損傷能伴隨著嚴重的胸部損傷。雖然臨床表現(xiàn)偶爾會很細微，但咽喉部創(chuàng)傷所致的急性氣道梗阻卻是致命性的。
 
　　上胸部損傷能導致可以捫及到的胸鎖關節(jié)錯位，表現(xiàn)為鎖骨頭向后方脫位，這會引起上氣道的梗阻。發(fā)現(xiàn)這一損傷時可聽診到上呼吸道梗阻（喘鳴音），如果患者能夠說話，則會發(fā)現(xiàn)音質的顯著改變。處理包括骨折的閉合復位，這可通過伸展肩膀或用銳器持住鎖骨（比如巾鉗）手法復位骨折。骨折一旦復位，只要患者保持仰臥位，這一損傷通常是穩(wěn)定的。
 
　　呼吸
 
　　患者胸部及頸部應該得以完全地敞開，以允許評估呼吸以及頸部靜脈。對于鈍性傷患者，這可能就需要暫時性地松開頸托。在這種情況下，當頸托松開后頸椎制動就需要積極地進行以固定患者頭顱的位置。呼吸運動及質量應通過視診、觸診及聽診進行評估。
 
　　重要的是（也常常不明顯），胸部損傷或缺氧的表現(xiàn)包括呼吸頻率增加，以及呼吸方式的改變，這通常表現(xiàn)為呼吸逐漸微弱。紫紺在創(chuàng)傷患者是缺氧的晚期表現(xiàn)。然而，沒有紫紺不意味著組織氧供充足或氣道良好。影響呼吸的嚴重胸部損傷在初次評估時需要識別并處理，包括張力性氣胸，開放性氣胸（胸部吸吮傷口），連枷胸和肺挫傷，以及大量血胸。
 
　　陷阱
 
　　插管后，一個導致左側胸腔呼吸音消失的常見原因就是插管進入右側主支氣管。再次評估中，在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前，應確保檢查氣管插管的位置。
 
　　張力性氣胸
 
　　張力性氣胸是氣體從肺或胸壁泄露形成“單向活瓣”所致（圖1）。氣體被動地進入胸腔且沒有任何擴散的途徑，最終導致受影響的肺完全塌陷。縱膈向對側移位，導致靜脈回流量減少并壓迫對側肺組織。靜脈回流量顯著減少導致心輸出量降低所致的休克常常被歸類為梗阻性休克。
 
　　導致張力性氣胸最常見的原因是合并有臟層胸膜損傷的患者進行正壓機械通氣。然而，張力性氣胸會使病情變復雜，包括其肺實質的損傷沒有修復的穿透性或鈍性胸傷患者的簡單氣胸，或在鎖骨下、頸內靜脈穿刺誤操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正確封閉或缺損本身形成一個閥門機制，胸壁的創(chuàng)傷性缺損同樣可以導致張力性氣胸。張力性氣胸很少發(fā)生于胸椎骨折顯著移位。
 
　　張力性氣胸是一種臨床診斷，反映了在患側胸腔內的氣體處于高壓狀態(tài)。治療不應為等待放射學確診而延遲。張力性氣胸以下面部分或全部癥狀為特征：
 
　　胸痛
 
　　氧饑餓
 
　　呼吸窘迫
 
　　心動過速
 
　　低血壓
 
　　氣管向健側偏斜
 
　　單側呼吸音消失
 
　　胸廓飽滿但無呼吸運動
 
　　頸靜脈怒張
 
　　紫紺（后期表現(xiàn)）
 
　　因為癥狀類似，張力性氣胸易與心包填塞相混淆。區(qū)別點是張力性氣胸叩診呈鼓音，氣管偏斜以及患側胸呼吸音消失，這些就是張力性氣胸的體征。
 
　　張力性氣胸需要緊急減壓，起初可以快速在鎖骨中線第二肋間插入大口徑的針頭（圖2）。然而，由于胸壁厚度的差異，導管扭曲以及其他技術上或解剖上的并發(fā)癥，這一做法可能不會成功。如果成功，這可使其轉變?yōu)楹唵蔚臍庑兀蝗欢?，穿刺本身導致的氣胸的可能性仍然存在，所以對患者反復評估時必要的。
 
　　胸壁的厚度影響到穿刺減壓的成功率。近期的證據(jù)提示125px的穿刺針到達胸腔的機率＞50%，而200px的針則有＞90%的機率進入胸腔。即使有合適型號的針，穿刺也不會每次都成功。確定性治療需要在第5肋間行胸腔閉式引流（常位于乳頭水平），在腋中線前方。
 

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