胸部損傷
【概述】
胸部損傷在創(chuàng)傷中甚為常見,也是創(chuàng)傷死亡的重要原因,但
胸部創(chuàng)傷的分類尚未完全統(tǒng)一,主要有以下兩種不同的分類方法。
1.根據(jù)傷因和傷情分為閉合傷和開放傷兩類
?。?)閉合傷:指胸壁完整,無創(chuàng)口者,主要因工礦事故、交通事故或高處墜落等致暴力撞擊或嚴重擠壓胸部引起,雖然胸壁無創(chuàng)口,但可引起胸壁挫傷、胸廓
骨折甚至胸腔內(nèi)臟的嚴重損傷。閉合傷亦包括沖擊傷(爆震傷),由炸彈爆炸的沖擊波所致的胸部沖擊傷是現(xiàn)代化戰(zhàn)爭中常見的傷型。
(2)開放傷:指胸壁有創(chuàng)口者,主要由彈片、槍彈及銳器致傷。
2.根據(jù)創(chuàng)口是穿過壁層胸膜進入胸腔或縱隔,又分為非穿透傷和穿透傷兩類。
(1)非穿透傷:創(chuàng)口或傷道僅限于胸壁。
?。?)穿透傷:創(chuàng)口或傷道通向胸腔或縱隔,常伴有胸內(nèi)臟器的損傷。
無論是非穿透傷或穿透傷均可是非貫通傷(盲管傷)或貫通傷。傷道只有入口無出口者稱為非貫通傷,有入口又有出口者稱為貫通傷。
上述兩種分類方法中,第一種分類更能體現(xiàn)致傷原因及傷況,多在國內(nèi)的胸心外科專著中采用,而后一種分類多見于教科書中,其含意與歐美國家胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透傷,或非穿透傷和穿透傷相同。
胸部傷常合并腹部傷,如同一致傷因素同時引起胸腔臟器、腹腔臟器及膈肌的損傷,則稱為胸腹聯(lián)合傷;如無膈肌損傷則可根據(jù)何部位損傷最重,分別稱為胸部傷合并腹部傷或腹部傷合并胸部傷。
【病理】
胸部創(chuàng)傷無論是閉合性或開放性損傷,均可引起從胸壁
軟組織、胸廓骨骼到胸腔內(nèi)臟器的損傷。嚴重的胸部創(chuàng)傷可引起一系列病理生理變化,主要表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)功能障礙,兩者又互相影響,互為因果。多根多處肋骨骨折使胸廓的對稱性和協(xié)調(diào)性被破壞,產(chǎn)生反常呼吸運動,導致通氣及換氣障礙。穿透性胸部傷或氣管、支氣管破裂時,胸腔的完整性遭受破壞而不密封,則胸腔內(nèi)負壓消失,甚至高于大氣壓,使肺受壓萎陷,萎陷肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流,不僅引起呼吸功能障礙,而且由于回心血流減少,使心排出量下降,引起循環(huán)功能障礙。肺實質(zhì)損傷時可有廣泛肺泡和毛細血管破裂,肺出血、水腫,致使肺順應(yīng)性降低,通氣/灌注比率失調(diào),肺內(nèi)右→左分流量增加,引起明顯的呼吸功能障礙。這些原發(fā)因素進一步發(fā)展,特別是合并感染及休克時,可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),使單核巨噬細胞被激活,大量炎性介質(zhì)釋放,再激活補體系統(tǒng)及凝血和纖溶系統(tǒng),并產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)(瀑布效應(yīng)),引發(fā)急性肺損傷(ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
胸部創(chuàng)傷引起的急性循環(huán)功能障礙主要是心臟及血管損傷大出血所導致的低血容量休克。心臟壓塞或嚴重心肌挫傷時,均可有休克表現(xiàn)。
呼吸功能障礙時,因嚴重的低氧血癥,為維持氧的輸送,機體代償性地加快心率及增加心排出量,使病人長期處于高心排狀態(tài),可導致心力衰竭。心臟失代償時則心排出量降低,靜脈血回流減少,可加重低氧血癥,形成惡性循環(huán)。
【診斷要點】
臨床表現(xiàn)
胸痛是胸部創(chuàng)傷最常見的癥狀,有胸廓骨折的病人更為顯著,疼痛常使病人不能深呼吸及
咳嗽,使分泌物貯留,容易引起肺部并發(fā)癥。傷后出現(xiàn)呼吸困難,表明其損傷非常嚴重。引起呼吸困難的原因可為血液、分泌物殘留或誤吸引起呼吸道梗阻;氣胸及血胸引起肺受壓萎縮,使呼吸面積減少,肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流;多根多處肋骨骨折、肺實質(zhì)損傷以及創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征等。有呼吸困難的病人,應(yīng)根據(jù)上述原因分析判斷,進行相應(yīng)的處理。此外心臟損害、容量負荷過重等引起的肺水腫可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難病人表現(xiàn)為呼吸加快、不能平臥,嚴重時各輔助肌均參加呼吸運動,病人端坐呼吸,可有鼻翼煽動及發(fā)紺。
嚴重胸部創(chuàng)傷休克的發(fā)生率很高,病人表現(xiàn)躁動不安、脈搏加快、血壓下降,引起的原因主要有胸腔內(nèi)大出血、嚴重心肌挫傷、心臟壓塞、開放性氣胸及張力性氣胸引起的循環(huán)功能紊亂以及心臟瓣膜損傷等。但應(yīng)注意有無合并其他部位的損傷,凡是難以用胸部創(chuàng)傷解釋的休克,就應(yīng)考慮其他臟器,特別是腹腔臟器出血之可能。胸部創(chuàng)傷病人有咯血,表示肺或支氣管有損傷??拷伍T的肺實質(zhì)或較大的支氣管損傷,傷后咯血早而量多,靠近周邊的肺損傷出現(xiàn)咯血晚,也可無咯血。局部檢查如為張力性氣胸,可見肋間變平,患側(cè)胸腔膨隆,叩診呈過度反響,胸骨或肋骨骨折時可有局部凹陷或隆起。連枷胸病人吸氣時軟化的胸壁往內(nèi)凹陷,呼吸時往外凸出,形成反常呼吸運動。皮下氣腫為胸部創(chuàng)傷常見的體征,常見于張力性氣胸、氣管及食管破裂,因而對有皮下氣腫的病人,應(yīng)嚴密觀察,提高警惕。如為開放傷應(yīng)仔細檢查創(chuàng)口,包括大小、朝向、有無出口等。
診斷標準
90%的胸部創(chuàng)傷通過仔細的病史詢問及物理檢查即可做出初步診斷。病史詢問及物理檢查應(yīng)同步,有重點的在短時間內(nèi)完成,重癥病例應(yīng)抓住主要矛盾,邊搶救邊檢查。血壓、脈搏、呼吸是常規(guī)的檢查項目,對重癥病人應(yīng)行動脈血氣分析、心電監(jiān)護,詳細記錄出入量及每小時尿量,并行中心靜脈壓測定,有條件者放置Swan-Ganz導管,可反映心臟的病理生理變化,對幫助診斷、指導臨床容量補充均有重要意義。疑有血胸或氣胸病人,胸腔穿刺抽出氣體或不凝固的血液即可明確診斷。已行胸腔閉式引流的病人,應(yīng)詳細觀察胸腔閉式引流情況,判定胸內(nèi)出血是否停止,為手術(shù)治療提供依據(jù)。常規(guī)X線胸部檢查對血胸、氣胸、肺實質(zhì)損傷以及有無縱隔增寬等的判斷有重要作用,但不應(yīng)因檢查而延誤搶救時機,重病人可在床旁進行,CT掃描、磁共振成像(MRI)、B超檢查,以及其他較復雜的X線檢查,如支氣管造影、食管造影或動脈造影等在確有需要時,應(yīng)待病情有所穩(wěn)定才能進行。
【治療概述】
胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)紊亂。應(yīng)立即采取以下措施:
1.補充血容量當病人有低血容量征象時,應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道補充血容量,然后再行有關(guān)項目檢查,同時還應(yīng)做中心靜脈壓的測定,借以鑒別低血壓是由失血性休克引起或系心臟壓塞、心力衰竭所致。有胸內(nèi)大出血者,于積極補充血容量的同時,應(yīng)盡快行剖胸手術(shù)。
2.呼吸管理包括氣道的處理,如清除
口腔、氣管內(nèi)血液、分泌物及異物等,以解除呼吸道阻塞和糾正呼吸困難,及時判定呼吸困難的程度及原因。遇有嚴重氣胸時應(yīng)放置閉式引流,其他原因的呼吸困難可行氣管內(nèi)插管、環(huán)甲切開或氣管切開,必要時采用呼吸器治療。
3.及時處理開放性和張力性氣胸對開放性氣胸立即用敷料包扎密封,并嚴防漏氣,等具備清創(chuàng)條件后,再打開敷料,進行清創(chuàng)縫合。對張力性氣胸,緊急情況時可采用粗針穿刺抽氣,并立即行胸腔閉式引流,緊急引流減壓,可挽救傷員的生命。
4.及時處理心臟壓塞心包穿刺可作為診斷和緩解心包內(nèi)壓力的手段。但假陽性率及假陰性率較高,最近西歐的一些創(chuàng)傷中心主張采用劍突下心包開窗術(shù),對診斷和治療均有幫助。急性心臟壓塞一經(jīng)明確診斷,應(yīng)急診手術(shù)治療。
5.糾正反常呼吸急救時可用沙袋固定或加壓包扎。確定性處理可行胸壁牽引治療。當出現(xiàn)呼吸功能不全時可行機械通氣,但最近對浮動胸壁多主張手術(shù)固定。
在早期處理中須抓主要矛盾優(yōu)先處理危及生命的情況和損傷,處理中應(yīng)注意:①已明確的張力性氣胸,應(yīng)立即行閉式引流減壓,不必做胸部X線檢查;
?、谖捶胖眯厍婚]式引流的氣胸,采用氣管插管和機械通氣會使病情惡化,甚至導致死亡;
?、蹖乐睾粑щy病例,不應(yīng)等待血氣檢測而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用;
?、軐π呐K穿透傷或心壁破裂的病人,即使發(fā)生心跳驟停,如能緊急手術(shù)亦可望搶救成功;
⑤難以用胸部創(chuàng)傷解釋的失血性休克,應(yīng)考慮到有腹腔內(nèi)臟損傷出血之可能。
對下列情況應(yīng)及時剖胸探查:①持續(xù)大出血,每小時胸腔引流量超過80~100ml,且引流液血紅蛋白含量,可達外周血的50%~80%時;②急性心臟壓塞;③主動脈及主動脈弓上分支破裂;④氣管及支氣管破裂;⑤嚴重肺裂傷;⑥膈肌破裂;⑦食管破裂;⑧穿透性胸部創(chuàng)傷的清創(chuàng)或胸壁缺損的修補。⑨對浮動胸壁合并胸內(nèi)傷須行剖胸手術(shù)時,可同時固定切口附近肋骨;近年來西方國家不少創(chuàng)傷中心主張早期行手術(shù)固定。
胸部創(chuàng)傷,CT掃描區(qū)域可以減小
在過去的二十年中,CT技術(shù)已經(jīng)越來越多地用于成年人鈍性創(chuàng)傷評價診斷,許多創(chuàng)傷中心采用常規(guī)的從頭到骨盆的CT掃描。許多研究已經(jīng)表明CT使用的延長和癌癥風險有關(guān)。
目前,許多專業(yè)機構(gòu)已經(jīng)呼吁對創(chuàng)傷CT診斷進行評價。對于有效的放射劑量,胸部CT的致癌風險相當大。此外,不必要的創(chuàng)傷胸部CT也可能會導致不必要的醫(yī)療花費。
此前研究表明,在進行X光檢查后進行胸部CT是一項低產(chǎn)出的事情,這導致了超過20萬美元的浪費并且每23個創(chuàng)傷診斷患者中可能有一個會被誘發(fā)癌癥。
為了引出和確證鈍性創(chuàng)傷診斷中的選擇性胸部CT的兩種決策儀器(DI),研究人員進行了為期三年的多中心、前瞻性觀測試驗。受試者都是年齡在14歲以上。在第一階段,醫(yī)生記錄了在查看胸部成像結(jié)果前的14項臨床條件存在與否。
研究人員通過CT放射學和根據(jù)臨床分類指標對受傷程度進行分類,從而確定最終的受傷結(jié)果。采用兩種遞歸分區(qū)導出兩種DI:胸部全CT和胸部主要CT。在隨后的確證階段,使用類似的方法對兩種方法進行前瞻性檢測。不過有的醫(yī)生認為這項工作仍有局限性,比如創(chuàng)傷分類和檢測的敏感度閾值。
通過此項研究,引出并且確證了兩種DI,這減少了不必要胸部CT的使用。既節(jié)省了患者的醫(yī)療花費,又使得患者患癌風險降低,可謂是一舉兩得。
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