冠脈搭橋術(shù)后圍手術(shù)期心梗

　　冠脈搭橋術(shù)后圍術(shù)期心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)為：需要滿足心肌酶升高大于99百分位數(shù)上限的10倍，同時(shí)出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠脈造影提示橋血管或冠脈閉塞，或有存活心肌減少或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。

　　1.生物標(biāo)記物升高是診斷圍術(shù)期心梗的必要條件。術(shù)后血清心肌標(biāo)記物升高的患者，其預(yù)后較不升高者差，冠脈搭橋術(shù)后血清標(biāo)記物升高與生存率呈負(fù)相關(guān)。血清標(biāo)記物明顯升高，多是由于早期橋血管閉塞，體外循環(huán)時(shí)心肌損傷，和/或遠(yuǎn)端斑塊栓塞。

　　2.Q波心梗圍術(shù)期心梗病人中，Q波僅出現(xiàn)于4%～5%的病人，通常提示新發(fā)心梗。新發(fā)Q波心梗，多是由于冠脈遠(yuǎn)端灌注較差導(dǎo)致。其他心電圖改變?nèi)鏢T段抬高/壓低或T波改變等并不影響死亡率。

　　3.早期橋血管閉塞早期通常指術(shù)后30天，閉塞發(fā)生于5%～10%的大隱靜脈橋，閉塞常常是由于吻合口處血栓形成，取靜脈時(shí)的血管損傷可能起了一定作用。術(shù)后應(yīng)盡早（6h以?xún)?nèi)）應(yīng)用阿司匹林可能會(huì)減少此類(lèi)并發(fā)癥。對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后早期急性缺血，應(yīng)緊急行冠脈造影檢查，如果血管解剖條件允許，應(yīng)嘗試予以再血管化治療。再次冠脈搭橋是一種方式，同時(shí)球囊擴(kuò)張或支架植入，也已被用來(lái)治療冠脈搭橋術(shù)后橋血管血栓形成的治療。

　　05年ACC/AHA/SCAI關(guān)于PCI指南中提到，冠脈搭橋術(shù)后早期心肌缺血，如果可行，應(yīng)該予以PCI治療，大隱靜脈橋血管病變，PCI時(shí)應(yīng)該在病變遠(yuǎn)端行栓子保護(hù)裝置。再次冠脈搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，30天死亡率在7%～9%，尤其是存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重持續(xù)性心律失常時(shí)，死亡率高達(dá)39%～50%。這些在2011年的指南中未做更改。

　　進(jìn)行PCI治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1）在處理新鮮吻合口時(shí)，需要非常小心，并作好出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)可能需要放置覆膜支架的準(zhǔn)備。2）建議選擇低壓球囊做血管成形，僅在成形效果不滿意時(shí)放置支架。3）對(duì)于嚴(yán)重的橋血管栓塞，建議對(duì)自身冠脈血管做再血管化治療，放置藥物涂層支架。隨著藥物治療、PCI治療技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)冠心病患者都可以通過(guò)這兩種方法獲得治療，效果也很明確，但仍有一部分患者需行冠脈搭橋治療。

　　圍術(shù)期心梗是術(shù)后比較嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，死亡率明顯升高，需要引起我們臨床醫(yī)生的重視。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗血小板治療，密切監(jiān)測(cè)心肌酶，懷疑心梗時(shí)，盡早行冠脈造影檢查，必要時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入，甚至再次行冠脈搭橋術(shù)治療。

　　冠脈搭橋術(shù)

　　冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），是冠心病心肌缺血的有效治療手段之一，因?yàn)檫@種手術(shù)方法如同架橋，所以形象地將之稱(chēng)為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”。自1962年人們就開(kāi)始了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的臨床實(shí)踐，20世紀(jì)70、80年代，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是治療冠心病的主要手段。即使在今天，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍然是治療冠心病確切、有效的方法。通過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的冠心病患者所獲得的長(zhǎng)期效果至今仍?xún)?yōu)于任何其他方法。

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