1、冠心病的類型及臨床特征：患者的冠心病類型不同、臨床狀態(tài)和危險層次不同，治療方法的選擇策略也不同。對于多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛患者，首先選擇藥物治療，合理規(guī)范的藥物治療常常能有效地控制癥狀，改善預(yù)后。對于ST抬高型急性心肌梗死患者，則不能單純依靠藥物治療，需要緊急血運重建，開通梗死相關(guān)血管。對于病情不穩(wěn)定的高危ACS患者，早期PCI治療可能使患者受益更大。

　　2、冠狀動脈的病變情況和解剖條件：冠狀動脈病變的嚴重程度、病變性質(zhì)、病變范圍和分布以及冠狀動脈自身特點和其與主動脈的關(guān)系等都會直接影響治療方式的選擇。冠脈狹窄程度70%以下且無缺血證據(jù)或病情穩(wěn)定者，可以選擇藥物治療并觀察病情變化，如果狹窄大于70%并有心肌缺血的客觀證據(jù)，常常需要血運重建。PCI和CABG這兩種血運重建方式的選擇取決于冠狀動脈的病變情況和解剖條件，絕大多數(shù)的病變可以通過PCI方式成功和安全地實現(xiàn)血運重建，但是對于病變鈣化嚴重、范圍極其彌漫、血管極度迂曲、病變部位特殊或冠脈開口位置異常而介入器具難以到達者，選擇CABG會有更高的安全性和手術(shù)成功率。而對于心外膜下及終末血管的彌漫性病變，即使狹窄程度嚴重也無法通過PCI和CABG實現(xiàn)血運重建，只能接受藥物治療。

　　3、患者全身情況及伴發(fā)疾?。焊啐g、近期腦卒中和出血性疾病者，AMI時不宜選擇溶栓治療；造影劑過敏者不能做介入治療；嚴重的心功能衰竭、腎功能衰竭、肝臟損害和呼吸功能障礙的患者CABG手術(shù)風(fēng)險高，宜選擇藥物治療或PCI。

　?。ǘ┗颊吲c家屬的意愿

　　患者及家屬的觀念、對于疾病和各種治療方法的了解和認知程度、對于醫(yī)院和醫(yī)生完成相關(guān)治療的信心和信任程度等影響著他們對治療方法的選擇傾向和意愿，從而影響或決定了最后治療方法的選擇。

　?。ㄈ┽t(yī)療費用承受能力

　　三種治療方法的首次醫(yī)療費用存在顯著差異，介入治療和搭橋手術(shù)的單次治療費用高，在現(xiàn)有國情下許多患者的家庭難以承受，即使病情適合和需要這種治療，但因經(jīng)濟條件的限制迫使他們放棄最佳的治療方法選擇。另外，有些經(jīng)濟狀況較差的患者為了追求所謂的“先進治療方法”，傾其所有去做支架治療或搭橋手術(shù)，因而影響或不能支持后續(xù)的冠心病二級預(yù)防和“保架”“護橋”治療，不僅難以獲益，甚至可能有害。

　　（四）醫(yī)療服務(wù)的可及性

　　雖然改革開放以來我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件得到了顯著改善，但是發(fā)展不平衡所導(dǎo)致的地域差別依然明顯，在農(nóng)村和邊遠地區(qū)甚至在欠發(fā)達地區(qū)的城鎮(zhèn)，設(shè)備條件和技術(shù)要求高的介入治療和搭橋手術(shù)難以普及，甚至治療冠心病的藥物在有些地方都不一定齊備，治療方法的選擇必然受到限制。因此，醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)患者的病情和當?shù)匾约班徑貐^(qū)醫(yī)療資源情況，為患者選擇效價比合理的最佳治療方案。

　　總之，冠心病治療方法的選擇需要根據(jù)具體患者的冠心病類型、危險層次、冠狀動脈病變的解剖特點、全身情況、個人意愿、醫(yī)療衛(wèi)生資源等做綜合風(fēng)險/獲益和療效/代價評估，以降低死亡率、改善臨床預(yù)后、緩解或減輕癥狀和提高生活質(zhì)量為目標，力求讓患者獲益最大化。

　　穩(wěn)定性冠心病患者治療

　　隨著冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的長足發(fā)展，對穩(wěn)定性冠心病患者各種多支病變、復(fù)雜病變的處理日趨完善，且手術(shù)成功率也顯著提高，造成穩(wěn)定性冠心病患者越來越多。

　　那么，冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療兩種血運重建方法之間，以及與單純優(yōu)化藥物治療相比，在改善預(yù)后、減少心血管死亡率方面是否存在差異？穩(wěn)定性冠心病患者該如何合理選擇及優(yōu)化不同的治療方案呢？

　　什么是穩(wěn)定性冠心病

　　傳統(tǒng)意義上穩(wěn)定性冠心病指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛。它是指在相當長的一段時間內(nèi)(病程穩(wěn)定1個月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間、誘因及緩解方式均相當固定。

　　2013年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布了《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》提出穩(wěn)定性冠心病不僅涵蓋穩(wěn)定性勞力性心絞痛，同時包括既往已明確的冠狀動脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者。

　　各種治療方法的比較

　　1、裸金屬支架和藥物治療的比較

　　2007年《新英格蘭雜志》發(fā)表的COUＲAGE 研究比較了藥物聯(lián)合介入治療和單純藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。

　　本研究提示金屬裸支架處理穩(wěn)定性冠心病患者，并不能較藥物組降低死亡率或再發(fā)心肌梗死率、改善長期預(yù)后。同時，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物治療及危險因素的積極干預(yù)均能降低斑塊易損性，減少心血管事件。

　　2、藥物支架和藥物治療的比較

　　2011年美國心臟病學(xué)會基金會( ACCF) /美國心臟協(xié)會( AHA) PCI 指南專家委員會匯總分析了61項關(guān)于介入治療的臨床試驗，結(jié)果顯示，相對于藥物治療，藥物支架治療能改善患者的心絞痛癥狀而未能改善穩(wěn)定性冠心病患者的生存率。

　　同時，介入治療會增加短期心肌梗死的發(fā)生率，且并未降低長期心肌梗死的發(fā)生率。

　　3、冠脈搭橋治療和藥物治療的比較

　　1994年Lancet 發(fā)表了一項跨度10 年的回顧性研究，結(jié)果顯示，搭橋組5年、7年、10年的死亡率顯著低于藥物治療組，左主干組死亡率較單支/雙支/三支病變組死亡率下降幅度更大。通過臨床和血管造影危險因素分層發(fā)現(xiàn)，低危組，冠脈搭橋治療與藥物治療相比，生存延長。

　　由此得出，冠脈搭橋治療較藥物治療顯著降低死亡率，尤其對于高危、中危的穩(wěn)定性冠心病患者可延長生存期。

　　4、冠脈搭橋治療和冠脈介入支架治療的比較

　　2011年ACCF/AHA指南指出，對于左主干病變、三支病變、含前降支近段的雙支病變、疑為缺血誘發(fā)的室性心動過速所致猝死患者復(fù)蘇成功后的患者; 對于有大面積心肌缺血的雙支病變、前降支近段的單支病變及合并心功能不全( 射血分數(shù)35% -50%) 的冠心病患者，冠脈搭橋手術(shù)要優(yōu)于冠脈介入支架治療。

　　5、合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者血運重建方式的選擇

　　基于諸多研究，對于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者的血運重建《2014版歐洲心肌血運重建指南》建議：

　　對于多支病變和(或)有缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，對于穩(wěn)定性多支病變且手術(shù)風(fēng)險在可接受范圍內(nèi)患者，優(yōu)先建議冠脈搭橋手術(shù);

　　對于穩(wěn)定性多支病變且SYNTAX 積分≤22 的患者，應(yīng)考慮冠脈介入支架治療; 推薦優(yōu)先選用新一代藥物支架。

　　盡管對糖尿病合并多支病變的穩(wěn)定性冠心病患者建議首選冠脈搭橋，臨床實際工作中，還應(yīng)全面衡量。

　　評估患者的卒中風(fēng)險、肺功能、腎功能、營養(yǎng)情況及心理狀態(tài)能否承受外科手術(shù)，再對全身情況適合外科手術(shù)的患者進行合理的冠脈支架介入治療或藥物治療。

　　綜上所述，對于穩(wěn)定性冠心病患者的治療策略，應(yīng)以優(yōu)化藥物治療和改善生活方式為基石，在指南的指導(dǎo)下規(guī)范選擇冠脈搭橋手術(shù)、冠脈支架植入術(shù)或單純優(yōu)化藥物治療。

　　金屬裸支架優(yōu)于單純球囊擴張，第一代藥物支架優(yōu)于金屬裸支架，但均未能降低患者遠期死亡率。第二代藥物支架能降低全因死亡率，獲益接近冠脈搭橋手術(shù)。合并糖尿病的多支病變穩(wěn)定性冠心病患者，建議首選冠脈搭橋手術(shù)。

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