冠心病治療方案：放支架不如藥物治療

　　據(jù)估計(jì)，我國的冠心病發(fā)病率是千分之4.6，并且有年輕化的趨勢(shì)，現(xiàn)有心肌梗死病人200萬，每年新發(fā)心肌梗死50萬人。冠心病的治療方法主要有藥物、介入和搭橋手術(shù)三種，尤其是介入治療，主要就是百姓日常說的放支架，由于其微創(chuàng)以及對(duì)于癥狀緩解的顯著效果，使用越來越廣泛，一份統(tǒng)計(jì)資料顯示2001年我國行心血管介入治療的患者人數(shù)不足2萬，而2006年已經(jīng)逾越10萬人次。

　　在介入治療迅猛發(fā)展的同時(shí)，它的安全性也越來越被重視，從去年藥物洗脫支架就能看出。而最近，著名醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志4月將發(fā)表一篇論文，研究表明：每年超過50萬人因?yàn)樾夭客磹灒ㄓ醒ǎ┒邮艿难艹尚涡g(shù)治療（主要指放支架）是不必要或不成熟的， 因?yàn)橐コ齽?dòng)脈中的血栓，用藥物治療不僅便宜而且一樣有效。這一驚人的發(fā)現(xiàn)是對(duì)現(xiàn)最流行的心臟疾病治療方案的極大挑戰(zhàn)。

　　該試驗(yàn)選取了來自美國和加拿大共2287例患者，在COURAGE試驗(yàn)中，2287例患者均依據(jù)指南，接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）和β阻滯劑。所有患者應(yīng)用強(qiáng)化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)到60～85mg。抗缺血藥物治療包括長效的美托洛爾、氨氯地平和硝酸酯類藥物。在此基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)接受或不接受血管成形術(shù)治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.6年。五年隨訪快結(jié)束時(shí)，兩組中超過70％的病人都不再受心絞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常見的癥狀。

　　對(duì)于這樣的研究結(jié)果，心臟病專家如何看待

　　在近日舉行的中國介入心臟病學(xué)大會(huì)(CIT)新聞發(fā)布會(huì)上，與會(huì)的各位專家也就這個(gè)研究結(jié)果發(fā)表了各自的看法，專家有中國介入心臟病學(xué)大會(huì)主席高潤霖、血管內(nèi)超聲領(lǐng)域的先驅(qū)者Gary S.Mintz、國際TRI網(wǎng)絡(luò)NPO主席齋藤茲、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院副院長韓雅玲等。

　　幾位專家指出了這個(gè)試驗(yàn)中的幾點(diǎn)不足：一是這個(gè)臨床試驗(yàn)持續(xù)了七年之久，而近年來介入治療的發(fā)展速度是非?？斓?，可能試驗(yàn)結(jié)果在一定程度上不能代表現(xiàn)在介入治療的水平和療效。二是作為對(duì)照組的病人，一部分是在服用藥物以后，最終做了搭橋手術(shù)，這部分病人的預(yù)后也計(jì)入到了藥物治療組。三是入選病人的流失非常嚴(yán)重，最后平均下來一個(gè)心臟中心一年就2個(gè)病人入組，這樣的結(jié)果是缺乏一些科學(xué)性。但是同時(shí)高潤霖院士也指出，對(duì)于慢性穩(wěn)定期性的心絞痛病人，還是建議先使用藥物治療，并且最近也剛推出了“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南”，希望廣大醫(yī)生都參考指南對(duì)病人進(jìn)行治療。

　　對(duì)于藥物支架的安全性，高潤霖院士談到，現(xiàn)有的資料表明藥物支架不增加死亡，不增加心肌梗死的幾率，但是可能會(huì)增加晚期血栓的形成，但是發(fā)生率非常低，在做完藥物支架以后，患者必須服用雙重抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）不應(yīng)少于12個(gè)月。對(duì)于一些近期可能做手術(shù)的患者，不建議使用藥物支架，總的來說，藥物支架是安全的。

　　以下是一些網(wǎng)友的評(píng)論：

　　網(wǎng)友一：

　　"領(lǐng)導(dǎo)這一臨床研究的是美國紐約州水牛城總醫(yī)院的醫(yī)師Dr. William Boden. 他對(duì)媒體說“他們花了五年時(shí)間來對(duì)比該標(biāo)準(zhǔn)治療和藥物治療，在病人癥狀上真的沒有顯著差異。"

　　注意，只是“癥狀上沒有顯著差異”，而且只有5年。我覺得這個(gè)報(bào)告說明不了太多問題。臨床上很多有癥狀的冠心病病人做過支架后癥狀明顯改善；再者，如果單單吃藥就能解決問題病人在門診就搞定了何必住院？而且這片文章的設(shè)計(jì)本身就有問題“Dr. William Boden.博登說.’我們特意選了病重,癥狀多的病人組用藥物治療，給病情輕的患者組用血管形成術(shù)治療，給后者更好的機(jī)會(huì)證明其價(jià)值‘。”這里犯了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本錯(cuò)誤：非隨機(jī)對(duì)照。你怎么知道你所謂的病情輕不會(huì)恰恰就嚴(yán)重影響了介入手術(shù)的療效導(dǎo)致介入組和藥物組沒有顯著差異？你判斷病情輕重的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？

　　介入手術(shù)當(dāng)然有它的指南，而指南的修訂則需要更多的證據(jù)，充分權(quán)衡利弊后作出修改。臨床醫(yī)生要做的就是充分領(lǐng)會(huì)指南精神及結(jié)合病人實(shí)際情況作出綜合判斷(當(dāng)然有能力也可以做臨床研究評(píng)價(jià)指征的適用性)，而不能只靠一篇兩篇文章就決定病人該不該做介入手術(shù)。

　　但如果說用支架預(yù)防冠心病誰都知道不可取。正在做這些事的醫(yī)生們，請(qǐng)捫心自問你們的良心何在。

　　網(wǎng)友二：

　　Dr. William Boden.博登說."我們特意選了病重,癥狀多的病人組用藥物治療，給病情輕的患者組用血管形成術(shù)治療，給后者更好的機(jī)會(huì)證明其價(jià)值。 所有患者都給與阿司匹林、降膽固醇他汀、 硝酸鹽、ACE抑制劑、β-阻滯劑和鈣通道阻滯劑等藥品治療，使患者解除減緩胸痛，所有患者同時(shí)給與必要的飲食，運(yùn)動(dòng)，和戒煙等生活方式指導(dǎo)。其中半數(shù)的病人再額外給與血管形成術(shù)治療。

　　應(yīng)該是試驗(yàn)設(shè)計(jì)上有問題，我是一個(gè)主要方向是神經(jīng)介入的神經(jīng)外科醫(yī)生，支架成形術(shù)主要用于嚴(yán)重狹窄、藥物不能控制的血管病變，如果用于狹窄程度輕的病變改善可能就不明顯了，所以這有設(shè)計(jì)上的偏倚。就像你用彈弓打犀牛和大炮打蚊子對(duì)比，結(jié)果可能還是一樣沒差異。

　　不過就我們醫(yī)院和我個(gè)人來講，治療前要詳細(xì)評(píng)估，能用藥物控制癥狀的盡量還是用藥物控制，不過對(duì)重度狹窄藥物不能控制癥狀的支架成形術(shù)還是必須的。總之，是一個(gè)嚴(yán)格選擇病例、防止支架濫用的問題。

　　網(wǎng)友三：

　　雖然5年后兩組心絞痛緩解率沒有差別，但是藥物治療組因?yàn)樾慕g痛而行血運(yùn)重建的發(fā)生率明顯比PCI組要多，藥物治療組中心絞痛得到緩解的病人應(yīng)該包括那些行血運(yùn)重建的病人吧，

　　而我們也知道，在臨床上病人是因?yàn)橥戳穗y受了才來看病的，如果不痛的話很多人根本不來醫(yī)院的，住院就更是如此了，一般都是藥物控制不來了，只好住院。

　　所以我個(gè)人認(rèn)為：PCI對(duì)于緩解癥狀的療效應(yīng)該得到肯定，PCI與藥物各有長處和短處，應(yīng)該合理利用他們，任何東西都是過猶不及啊。

　　冠心病患者放支架后出現(xiàn)焦慮情緒

　　很多冠心病人在做心臟支架手術(shù)之前就開始焦躁不安，尤其是行支架植入術(shù)后的病人較正常人也更易出現(xiàn)心理疾患。河北以嶺醫(yī)院賈振華教授介紹到，由于冠心病合并心理障礙，特別是心梗后合并焦慮抑郁的患者具有較高的死亡率和較差的預(yù)后，因此對(duì)其合并心理障礙的干預(yù)是必要的。

　　和女人產(chǎn)后焦慮、產(chǎn)前抑郁的心境如出一轍，很多冠心病人在做心臟支架手術(shù)之前就開始焦躁不安，尤其是行支架植入術(shù)后的病人較正常人也更易出現(xiàn)心理疾患。這可能是由于以下因素所致：

　　一是對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心失去家庭社會(huì)的支持和長期患病喪失勞動(dòng)能力或因治療會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　二是對(duì)手術(shù)缺乏了解，患者擔(dān)憂甚至懷疑術(shù)者的操作水平，憂慮手術(shù)能否成功以及是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥等。

　　三是術(shù)后因病情反復(fù)發(fā)作、藥物療效差，對(duì)疾病的恢復(fù)失去信心等。

　　這些是導(dǎo)致冠心病患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生的主要原因。焦慮癥會(huì)使人注意力集中困難、聯(lián)想和記憶力減退、工作效率降低、社會(huì)活動(dòng)能力下降等。這對(duì)于一個(gè)正常人的身體損害亦是很大的，對(duì)于一個(gè)剛做過心臟支架手術(shù)的冠心病人來說傷害之大可想而知。

　　據(jù)了解，患者產(chǎn)生這些心理問題的主要原因是術(shù)后胸悶、胸痛等臨床癥狀沒有改善，而胸悶、胸痛等癥狀沒有改善的主要原因是支架只開通了堵塞的大血管，心肌微小血管并沒有開通，心肌微循環(huán)沒有好轉(zhuǎn)，因此著力解決支架植入術(shù)后心肌微循環(huán)問題是消除這些患者心理障礙的關(guān)鍵。

　　根據(jù)北京阜外醫(yī)院主持的研究表明，急性心肌梗死患者在常規(guī)西藥加支架治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)藥物，可以顯著降低心梗支架術(shù)后患者心肌無復(fù)流發(fā)生率，改善心肌微循環(huán)血液灌注，保護(hù)心肌減少心室重構(gòu)，從而改善心梗支架植入患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。此外，中醫(yī)藥治療費(fèi)用較低，可減輕患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而緩解患者的精神壓力，改善抑郁焦慮癥狀。

　　如果您有任何健康方面的疑問請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。