乳糜漏的預(yù)防和護(hù)理

　　乳糜和乳糜管

　　首先要說(shuō)一下什么是乳糜。乳糜微粒是血漿五種主要脂蛋白之一，也是體積最大和密度最小的一種。乳糜微粒的主要成分為甘油三酯（85-92%）、磷脂（6-12%）、膽固醇（1-3%）和蛋白質(zhì)（1-2%）。食物經(jīng)過(guò)消化吸收后，分解的脂肪在小腸上皮細(xì)胞裝配而成乳糜微粒，先通過(guò)乳糜管進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，再通過(guò)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。此時(shí)的淋巴液因?yàn)槲樟巳槊宇w粒，形成白色乳狀液，稱(chēng)為乳糜。

　　乳糜微粒結(jié)構(gòu)示意圖

　　乳糜管就是分布在小腸的腸管和腸系膜的毛細(xì)淋巴管，位于腸絨毛中心部位的稱(chēng)為中央乳糜管（下圖中綠色的管道）。

　　淋巴系統(tǒng)有以下幾個(gè)主要功能：

　　1.引流組織液和淋巴液，與靜脈溝通。淋巴液可以平衡血液和組織液。正常的淋巴液是黃色清亮液體（類(lèi)似血清）。

　　2.吸收脂肪。在腸道黏膜的小淋巴管負(fù)責(zé)吸收脂肪和脂溶性物質(zhì)（如一些維生素），成為乳糜，這些營(yíng)養(yǎng)經(jīng)由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液。

　　3.免疫功能。淋巴系統(tǒng)參與免疫反應(yīng)，防御微生物的感染。

　　什么是乳糜漏

　　首先要說(shuō)一下淋巴循環(huán)。身體內(nèi)各處淋巴毛細(xì)管收集淋巴液后通過(guò)右淋巴管和胸管匯入靜脈，再通過(guò)心臟回到血液循環(huán)，這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為淋巴循環(huán)。而小腸毛細(xì)淋巴管收集的乳糜，也通過(guò)相同的途徑進(jìn)入淋巴-血液循環(huán)。

　　神經(jīng)母細(xì)胞瘤經(jīng)常會(huì)和人體組織血管包繞在一起，為了把腫瘤盡可能的切干凈，有時(shí)候醫(yī)生會(huì)切掉一部分和腫瘤粘連的組織。如果不慎切斷了淋巴管，那么就有可能造成乳糜漏。

　　如果不及時(shí)處理乳糜漏，會(huì)引起腹腔或者胸腔積液，導(dǎo)致電解質(zhì)和蛋白質(zhì)大量流失，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損害內(nèi)臟造成乳糜胸，危及生命。

　　乳糜漏的診斷

　　乳糜漏的確診比較容易。一般術(shù)后1-2天后還有每天100-4000毫升的液體從腹腔引流出，顏色黃色清亮類(lèi)似血清，基本可以確定是淋巴液的乳糜漏。食物含有脂肪或奶時(shí)，如果進(jìn)食后引流液體變成乳白色，進(jìn)一步可以確定是乳糜漏，需要治療了。

　　如何預(yù)防和治療乳糜漏

　　手術(shù)時(shí)的預(yù)防：

　　由于術(shù)中辨認(rèn)乳糜管較困難，因此手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)很重要。手術(shù)中要注意觀察，一旦切斷及時(shí)縫合處理。新加坡的手術(shù)醫(yī)生建議病患在手術(shù)前一晚食用大量油炸食品和奶制品，這樣手術(shù)時(shí)一旦切破乳糜管，會(huì)有大量白色液體漏出易于辨識(shí)處理。

　　手術(shù)后的治療：

　　手術(shù)后根據(jù)乳糜漏的程度（主要看引流管每天流出多少毫升液體），有不同的治療方法。

　　1.引流：對(duì)于輕度乳糜漏患者，引流3-5天，引流量逐日減小，內(nèi)部淋巴管自動(dòng)愈合。當(dāng)日引流量小于30-100毫升，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)就可以決定拔掉引流管讓其自愈。

　　2.局部加壓包扎：局部加壓包扎配合通暢引流可達(dá)到良好治療效果。有些醫(yī)生不讓引流管外排積液，讓積液留在體內(nèi)，使乳糜管在積液外壓下有機(jī)會(huì)愈合。

　　3.飲食控制：給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食。食物中應(yīng)僅含中鏈甘油三酯，直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，減少乳糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食，改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2-3周，保證完好的凝血功能，利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。

　　4.生長(zhǎng)抑素：對(duì)于某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例，如果靜脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)效，聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素可取得明顯治療效果。新加坡一般使用奧曲肽（Octreotide）作為生長(zhǎng)抑制激素。

　　5.二次手術(shù)：如果以上方法都不奏效的情況下，二次手術(shù)就是唯一的選擇了，手術(shù)縫合成功率100%，只是患者要再受一次苦。

　　家長(zhǎng)術(shù)后要注意什么

　　家長(zhǎng)在手術(shù)后要注意孩子幾個(gè)情況：

　　1.引流管每天流出量。通常開(kāi)始引流液會(huì)混有一部分血絲，一天后應(yīng)該顏色清亮，數(shù)量逐日減少。一般到日流量30-100毫升以內(nèi)可以拔管。

　　2.飲食。術(shù)后可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，建議禁食2-3天讓腸胃功能恢復(fù)，也讓淋巴管有機(jī)會(huì)自愈。如果飲食后有乳白色液體流出，證實(shí)乳糜漏，建議術(shù)后第1-2周進(jìn)行無(wú)油無(wú)脂飲食。進(jìn)食后應(yīng)觀察引流管液量和顏色，確保液量和顏色不變的情況下，慢慢增加飲食，然后再逐漸過(guò)渡到少油飲食和正常飲食。具體時(shí)機(jī)，應(yīng)以引流液量和顏色為判斷依據(jù)，并咨詢醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師或者主治醫(yī)生。

　　3.后續(xù)觀察。拔管后短期保持飲食不變，繼續(xù)觀察腹部軟硬程度和腹圍，防止乳糜漏造成積液。

　　中心靜脈穿刺置管術(shù)的九大常見(jiàn)并發(fā)癥

　　1、氣胸是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺。穿刺后如病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能。應(yīng)及早拍胸片加以證實(shí)，以便及時(shí)作胸腔抽氣減壓或閉式引流等處理。

　　2、血胸穿刺過(guò)程若將靜脈甚至鎖骨下動(dòng)脈撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸。病人表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，胸片有助于診斷。臨床一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并作胸腔穿刺引流。

　　3、血腫由于動(dòng)、靜脈緊鄰，操作中可能會(huì)誤傷動(dòng)脈。當(dāng)刺破動(dòng)脈時(shí)，回血鮮紅且壓力較大，應(yīng)立即拔出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫。

　　4、神經(jīng)損傷損傷臂叢神經(jīng)時(shí)，病人出現(xiàn)放射到同側(cè)手、臂的觸電樣感或麻刺感，應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

　　5、胸導(dǎo)管損傷做左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時(shí)有可能損傷胸導(dǎo)管，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出清亮的淋巴液，此時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)管。如發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及時(shí)放置胸腔引流管。

　　6、空氣栓塞中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中、更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。同時(shí)，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不能輸空，更換接頭時(shí)應(yīng)先彎折或夾住導(dǎo)管，以防空氣進(jìn)入，發(fā)生氣栓。

　　7、血栓形成和栓塞主要發(fā)生于長(zhǎng)期置管和全靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)注意保證液體持續(xù)滴注及定期生理鹽水沖洗。

　　8、感染導(dǎo)管留置期間局部護(hù)理十分重要，一般每2～3日更換1次敷料，有滲血或污染時(shí)及時(shí)更換。如病人出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、導(dǎo)管穿出皮膚處壓痛和紅腫等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，做導(dǎo)管頭端及病人血液的細(xì)菌培養(yǎng)，并同時(shí)應(yīng)用抗生素。

　　9、大血管和心臟穿孔為少見(jiàn)的并發(fā)癥。

　?。?）主要表現(xiàn)：血胸、縱膈血腫和心包填塞。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。穿孔原因往往與導(dǎo)管太硬及插入過(guò)深有關(guān)，尤其當(dāng)原有心臟病變、腔壁變薄而脆弱的情況下。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人若突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部疼痛、不安和呼吸困難，進(jìn)而血壓下降、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、心音遙遠(yuǎn)時(shí)，都提示有心包填塞的可能。

　?。?）應(yīng)對(duì)措施：①立即中止靜脈輸注。②降低輸液容器的高度至低于病人心臟的水平，然后慢慢地拔出導(dǎo)管。③必要時(shí)考慮做心包穿刺減壓。

　?。?）預(yù)防措施：①導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬。②導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深。③有懷疑時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)管注入2mlX線顯影劑，以判斷導(dǎo)管尖端的位置。

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