肺大皰與氣胸

　　肺大皰或可導(dǎo)致氣胸

　　肺泡像蜂巢一樣，彼此間有稱為肺泡間隔的"壁"分開，如果肺泡間隔受到破壞，就會(huì)在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成含氣的空腔，若空腔直徑大于1厘米就稱為肺大泡。肺大泡實(shí)際有兩種類型：①肺氣腫性大泡，多見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、晚期肺塵埃沉著病、石棉肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病和少數(shù)肺炎患者等。這種類型的肺大泡可發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)的任何部位，但多為原發(fā)病變比較嚴(yán)重的部位，可為單發(fā)或多發(fā)，大小不一，可以很小，也可占據(jù)一側(cè)胸腔。其發(fā)生的機(jī)制是：病變部位瘢痕組織、支氣管腔內(nèi)的炎癥和分泌物在支氣管腔內(nèi)形成活瓣性的阻塞。由于吸氣是個(gè)主動(dòng)過程，肋骨上提，膈肌下降，胸腔負(fù)壓的吸引等使氣體受阻小，比較容易進(jìn)入氣道，而呼氣是個(gè)被動(dòng)過程，主要靠肋骨和膈肌的復(fù)位而完成，因此呼氣時(shí)氣流容易被支氣管腔內(nèi)的活瓣阻塞在遠(yuǎn)端氣道，如此進(jìn)行性發(fā)展，肺泡就會(huì)逐漸脹大，壓力增高，使肺泡間隔破裂而形成肺大泡；②胸膜下肺大泡，多見于肺尖，一般為先天性的、多發(fā)性的，彼此間的大小也較為一致。在沒有發(fā)生繼發(fā)性感染以前，胸膜下肺大泡一般比較小，通常直徑小于1厘米，但當(dāng)繼發(fā)感染以后，其直徑就可明顯增大。

　　兩種類型的肺大泡都可因自身張力過大或外傷（包括針刺損傷）而導(dǎo)致大泡破裂，發(fā)生氣胸，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

　　青壯年患者肺大皰導(dǎo)致氣胸的治療方法

　?。?）保守治療：即肺壓縮少于20%的患者多采用臥床休息和吸氧，肺壓縮大于20%的患者采用胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流。

　?。?）手術(shù)治療：即通過胸腔鏡下切除肺大皰。

　　我們建議青壯年患者采用手術(shù)治療為主，青壯年患者因工作原因，尤其是從事體力工作極易導(dǎo)致破裂，同時(shí)如果在野外等情況發(fā)生張力性氣胸可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

　　肺大皰的危害

　　1、自發(fā)性氣胸：肺大皰可以沒有任何癥狀，在突然用力，如劇烈咳嗽，提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急，心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負(fù)壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進(jìn)入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進(jìn)入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時(shí)可達(dá)到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進(jìn)入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴(yán)重，甚至有發(fā)紺，如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫，肺纖維化，肺組織長(zhǎng)期慢性感染等病變，肺大皰破裂時(shí)雖然有一部分氣體進(jìn)入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因?yàn)榛颊咴蟹喂δ芤褱p退，癥狀也較重，X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則，肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負(fù)壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2、張力性氣胸：若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增高，氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時(shí)，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進(jìn)入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸，張力性氣胸時(shí)患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時(shí)心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難，脈快，血壓下降，甚至窒息，休克，患側(cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3、自發(fā)性血胸：肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血，粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向，另外，由于肺，心臟，膈肌運(yùn)動(dòng)的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動(dòng)停止，臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時(shí)，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像，出血迅速時(shí)，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4、自發(fā)性血?dú)庑兀悍未蟀捈爸車谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑亍?/p>

　　近年來，一些學(xué)者指出膈肌活動(dòng)幅度可能在自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生中起決定性的作用，在摒氣，用力等劇烈活動(dòng)時(shí)，膈肌活動(dòng)幅度增大，對(duì)胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血?dú)庑?，若撕脫在索帶的壁?cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸，瘦長(zhǎng)型青年膈肌活動(dòng)幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達(dá)，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動(dòng)，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病，女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低，右肺為三葉，其葉間隙對(duì)猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因，因此，自發(fā)性血?dú)庑鼗颊哂心挲g輕，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)，多為瘦長(zhǎng)體型等特點(diǎn)，雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時(shí)有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個(gè)別情況下是雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險(xiǎn)。

　　5、肺大皰繼發(fā)感染：多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級(jí)以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間。

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