心力衰竭的規(guī)范化藥物治療

　　2016年7月9日至10日，北京大學心血管轉化醫(yī)學論壇2016暨首屆北京大學國際心臟康復教育論壇在北京麗亭華苑酒店隆重召開。會上，來自北京醫(yī)院的王華教授結合最新的指南針對“心力衰竭的規(guī)范化藥物治療”為題做了總結報告。

　　一、心力衰竭的現(xiàn)狀

　　在過去的半個多世紀中，由于醫(yī)學的快速發(fā)展，大部分心血管疾病的死亡率呈顯著的下降形式，但是心衰是一個例外，目前心衰被認為是心血管領域尚未被征服的挑戰(zhàn)。2000年我國的流行病學調(diào)查顯示心衰的總體患病率為0.9%，也就是說在35-74歲年齡段當中的人群有多達400萬人以上患有心衰病。而隨著生活方式改變、飲食習慣改變及人口老齡化等問題的出現(xiàn)，我國患心血管疾病、高血壓、糖尿病、急性心肌梗死的人群數(shù)量在增加，所以患有心衰和心衰的高危人群的數(shù)目是十分龐大的。

　　現(xiàn)代的循證醫(yī)學研究證明，心衰是可以預防也是可以被治療的，對此，各國都表示十分重視，例如我國推出的《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》、2015年歐洲推出了急性心衰的院前和院內(nèi)管理建議、2016ESC急性及慢性心衰診治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰藥物治療更新，以方便更好的指導臨床醫(yī)生藥物的應用。

　　二、急慢性心衰的規(guī)范化用藥

　　王教授首先談到，對心衰進行藥物治療，首先要對心衰進行分類，可以根據(jù)射血分數(shù)（LVEF）進行分類。LVEF≤40%稱為射血分數(shù)降低的心衰，即收縮性心衰，“金三角”的治療效果已經(jīng)得到了肯定；LVEF≥50%的心衰稱為射血分數(shù)保留的心衰，即舒張性心衰，治療的有效性尚未得到確切認定。最近的3個指南都提出對LVEF在40%-49%區(qū)間的心衰應進行了深入的研究，希望能夠找到合適的治療方法。

　　另一種分類方法，將心衰分為急性心衰及慢性心衰，其治療原則存在不同，而且王教授提到，在臨床當中急慢性心衰通?？梢曰ハ噢D變，因此在同一個病人身上，應根據(jù)所處的階段不同調(diào)整用藥。

　　在心衰的預防方面，通過對心衰高危因素如高血壓、糖尿病、肥胖等因素的控制，可以減少心衰的發(fā)病率；用于治療Ⅱ型糖尿病的新藥—恩格列凈可以減少心血管風險事件，從而降低心衰的發(fā)生機會；由于無癥狀的LVEF下降的心衰患者發(fā)生心臟性猝死的風險高，因此，專家建議對于此類心衰應早考慮ICD，預防心源性猝死的發(fā)生。

　　HF-REF藥物主要分為兩大類：一類為可以改善預后的藥物，即慢性心衰—“金三角”緩解，一類是用于癥狀的藥物，如利尿劑、地高辛。

　?。?）ACEI/ARB：有大量證據(jù)表明其能夠降低心衰病死率，LVEF下降的心衰患者應終生使用，除非有禁忌癥或不耐受

　?。?）β受體阻滯劑：伴Ⅱ度以上房室傳導阻滯者禁用。

　?。?）醛固酮受體拮抗劑：在三個指南中都擴大到了心功能Ⅱ級患者。其與ACEI合用時需要預防高鉀血癥。

　?。?）新藥-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）：在聯(lián)合應用“金三角”后仍有癥狀時，可代替ACEI的應用。

　　因此，2016 歐洲指南對LVEF下降的心衰的治療流程進行更新，盡早給予ACEI及β受體阻滯劑，對于有淤血癥狀的患者應及時給予利尿劑減輕癥狀，當ACEI和β受體阻滯劑到達最大劑量而仍有癥狀，且LVEF小于35%者，加用醛固酮，逐漸達到大劑量目前來說醛固酮并不需要大劑量；仍有癥狀者建議把ACEI換為LCZ696 。評價患者是否有需要植入CRT者主要看QRS波的寬度。如果為竇性心律且心率超過70次/分，建議加用竇房結受體抑制劑——伊伐布雷定。三種治療可聯(lián)合應用。如同時應用三種治療而仍有癥狀，最后可考慮使用地高辛。經(jīng)過以上優(yōu)化治療，LVEF仍小于35%且有癥狀、或者既往發(fā)生室速室顫者，可慮ICD。

　　需要注意的是2016ACC/AHA/HFSA指南藥物更新方面指出，ARNI禁止與ACEI或ARB聯(lián)合使用，且對LCZ696的認可度與歐洲指南相比更高。

　　急性心衰

　?。?）利尿劑——容量負荷

　　凡水鈉潴留者都應選用，首先小劑量，遇到利尿劑抵抗可酌情增加劑量或聯(lián)合應用，聯(lián)合應用可能增加不良反應的發(fā)生幾率。

　　※新型利尿劑--托伐普坦（蘇麥卡）：適用于低鈉血癥及頑固性水腫，與小劑量利尿劑聯(lián)合應用效果顯著。

　　對于急性心衰，凡是出現(xiàn)容量負荷，都應及早靜脈應用利尿劑，首劑根據(jù)心衰分型選用合適劑量。初發(fā)或未使用過利尿劑者：通常20-40mg呋塞米或10-20mg托拉塞米；慢性心衰急性加重時，至少跟平時口服劑量相同。

　　（2）擴張血管類藥物——SP＞90mmHg

　　最新歐洲指南把應用條件—收縮壓大于110mmHg改為90mmHg。主要藥物為：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽（重組人BNP）等。禁忌癥：SP＜90mmHg；嚴重瓣膜狹窄者；梗阻性肥厚性心肌病。

　　※應用重組人BNP時，監(jiān)測指標不能再選用BNP，應用NTproBNP替代。

　　（3）正性肌力藥物——低血壓、低灌注、低心排

　　2013ACC、2014我國指南及2016ESC都對該藥物進行了推薦，主要用于低灌注、低血壓、低射血分數(shù)等。常用藥物有：西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦等。西地蘭可用于射血分數(shù)下降，特別是房顫伴有心室瘤的患者；后兩者都有擴血管的作用，應用時要注意監(jiān)測血壓；由于在急性心衰患者中有很多慢性心衰急性失代償患者，長期應用β受體阻滯劑，因此，當我們認為低血壓、低灌注與應用β受體阻滯劑有關時，則用后兩種藥物；急性右心衰時，可考慮磷酸二酯酶，因其可擴張肺動脈。但應注意：只能短期應用，一旦灌注恢復，應及早停用。

　　其他藥物：對于無抗凝禁忌癥的患者，建議預防深靜脈血栓及肺栓塞，應給予低分子肝素；應用阿片類藥物時應注意引起呼吸抑制及嘔吐。

　　三、小結

　　通過對各大指南的對比分析，王華教授為我們講解了目前治療急、慢性心衰的主要治療原則及藥物，對各種新藥進行了多角度的分析和解讀，對指導臨床規(guī)范合理用藥治療心力衰竭有很大益處

　　認識心衰，早診早治

　　心衰！不用解釋，聽著這個詞都“恐怖”。心衰是心力衰竭的簡稱，是各種心血管疾病和相關疾病的嚴重階段和終末階段,也是目前心血管疾病導致病人死亡的第一原因。心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生，其5年存活率與癌癥相仿。過去的幾十年里，隨著我國社會老齡化進程的加速，高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)病率是逐年增加，即使對心梗的有效治療和對高血壓的良好控制，很多病人在數(shù)年后也可能逐漸走向心衰，這是我國心衰發(fā)病人數(shù)正在迅速攀升的重要原因。心衰已經(jīng)成為全社會的健康大敵！

　　心臟就像一個“水泵”，不停地以每分鐘5—6升的輸出量把血液輸送到全身。

　　心力衰竭也稱心功能不全，是心血管病發(fā)展到了嚴重的階段，心臟的泵血功能衰退，就像彈性減退的“皮球”，輸出血量不能夠滿足身體代謝的需要，器官和組織中的血液也不能順利回流到心臟，這種狀態(tài)就叫做心力衰竭。

　　心衰死亡率與癌癥相當，約20%的心衰患者在確診后1年內(nèi)死亡；約50%的心衰患者確診后5年內(nèi)死亡。

　　70歲以上老人中，每10個人可能就有一個人患有心衰。

　　2016年11月26日是第二屆“全國心力衰竭日”，今年的主題是“認識心衰，早診早治”。這個日子的前一天，一群大醫(yī)生在一起開會，分享和討論近來在心力衰竭防治方面的新成果。會議的主辦方國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會等機構，于去年聯(lián)合啟動了“中國心力衰竭防治工程”，并倡議將每年的11月26日作為“全國心力衰竭日”。張健教授講到，自去年中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會（簡稱“心衰專委會”）成立后，在各級領導指導下、在各界同仁支持下，我們在心衰領域做了大量有意義的工作。2015年7月4日，創(chuàng)建了第一個心衰領域專業(yè)委員會——中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會；打造了一個國際級心力衰竭專業(yè)領域的學術會議——中國國際心力衰竭大會；啟動了第一個注重國際交流的心衰教育平臺——IAHF-心力衰竭國際學院；創(chuàng)建了第一個心衰領域專業(yè)學術網(wǎng)絡平臺——心力衰竭網(wǎng)；構建了一個目前國內(nèi)最好的心衰數(shù)據(jù)庫——中國心力衰竭數(shù)據(jù)平臺，并發(fā)表了有影響的研究結果。通過各界同仁的共同努力，極大推動了公眾對心衰的認知，提高了各級臨床醫(yī)師對心衰的規(guī)范化診療水平，不但在國內(nèi)引起極大反響，在國際上也獲得好評。”

　　其實心力衰竭是可防可治的。

　　可是在實踐中，很多醫(yī)生仍然不能正確認識心衰，認為心衰就是一個終末狀態(tài)，治不治都是一個悲慘的結局。正確認識心衰，還要求我們臨床醫(yī)生不僅要關心心衰的短期治療目標也就是搶救病人，改善癥狀，挽救生命。更重要的是要實現(xiàn)長期的治療目標，也就是提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構的這個關鍵環(huán)節(jié)的進展，進一步降低心衰的病死率和再住院率。

　　關于心衰的診斷，重點是“早診”，怎么樣實現(xiàn)早診呢？對于心力衰竭的高危人群，如高血壓、糖尿病、冠心病，我們要積極的診斷和治療，從而延緩發(fā)展成為心衰的進程。如果患者在治療過程中出現(xiàn)了心衰癥狀，比如：運動后呼吸困難，夜間平臥后氣短咳嗽等等，體格檢查有肺部啰音、雙側踝關節(jié)水腫等，我們就應該考慮病人發(fā)生了心力衰竭。這時要督促病人盡早到醫(yī)院就診，明確心衰的病因，找出心衰的誘因，盡早啟動心衰的規(guī)范化治療，這才是我們需要明確的臨床任務。

　　已有超過1萬人次參與過心衰預警測試。

　　一般來說，可使心臟負荷過重或能造成心肌損傷的因素都會導致心衰的發(fā)生。對于心力衰竭的高危人群，如高血壓、糖尿病、冠心病，我們要積極的診斷和治療，從而延緩發(fā)展成為心衰的進程。

　　心衰七大信號：

　　你連遛狗的力氣都沒有了：

　　氣短和體力差是心衰常見的癥狀，事實上，很多病人在活動幾分鐘后就會出現(xiàn)上氣不接下氣。這是由于心臟功能降低，導致流通到肌肉和組織的血液減少所致。

　　你的鞋不合腳了：

　　腳和腳踝腫脹也是心衰常見的癥狀。這是由于心衰和腎功能減退導致的體液積聚引起的。對于持續(xù)腫脹，或者體重莫名增加（24小時內(nèi)增加1-2公斤），就需要及時就醫(yī)了。

　　你感到情緒低落：

　　心衰患者抑郁癥發(fā)病率是正常人的2-3倍！這可能主要源于患者對自身健康的憂慮所致，擔心拖累家人、朋友，另外由于巨額的治療費用，導致患者經(jīng)濟壓力巨大。

　　你感到難以入睡：

　　研究發(fā)現(xiàn)，約50％的心衰患者會經(jīng)歷中樞性睡眠呼吸暫停，這是一種睡眠障礙，因睡眠中大腦無法向呼吸肌發(fā)出指令而引發(fā)。這種疾病可迅速將患者從深度睡眠中喚醒，使其驚醒，這種感覺一般會在坐起幾分鐘后消失。

　　你又加了一個枕頭：

　　心衰患者躺著的時候，因為肺部有液體積聚，會感覺呼吸困難。為了緩解這種癥狀，患者往往會選擇多加一個枕頭，支撐身體到一個相對垂直的位置，這樣有助于呼吸并使患者感覺舒適。

　　你止不住地咳嗽：

　　心衰常伴有持續(xù)的咳嗽和咳喘，這是肺部液體積聚造成的另一個后果?？人缘募觿⊥ǔＪ切乃ゼ觿〉谋憩F(xiàn)，也是患者需要及時就醫(yī)的警示。

　　你想在屋里也戴上手套：

　　心衰患者常會感到渾身犯冷，手腳冰涼。這是因為他們體內(nèi)大多數(shù)血液都流向大腦及其它重要的器官，四肢血供相對不足。這時候可以穿上更保暖的衣服，嘗試短途行走或者進行有規(guī)律的按摩加速血液循環(huán)。

　　早診早治才能及時控制心衰的發(fā)展。

　　一般來說，可使心臟負荷過重或能造成心肌損傷的因素都會導致心衰的發(fā)生。在臨床實際工作中，有很多患者具有基礎性心臟病、冠心病、高血壓等情況，由于患者對疾病的認識不夠充分，診治不及時，對于這些疾病的控制和管理不到位，很容易引發(fā)心衰。所以，存在這些疾病的患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力及水腫等癥狀時，就應懷疑發(fā)生了心力衰竭。因此，具備這些基礎疾病的患者需要盡早去醫(yī)院做動態(tài)心電圖，B超，BNP檢測等檢查，以確診是否心力衰竭。有些患者到醫(yī)院做了X線胸片檢查后更是嚇了一跳，發(fā)現(xiàn)自己的心臟比健康人大了許多。

　　雖然心衰是不可逆的疾病，但是患者通過早診斷早治療，定期復診及堅持終身服藥，通過目前臨床上的治療手段是可以改善生活質(zhì)量，延長壽命的。

　　一般心衰的患者需要同時服用多種藥物，以預防或減輕癥狀，可改善心肌收縮功能和延長生命，是治療的重要環(huán)節(jié)。而事實上，在臨床工作中，很多患者以為癥狀減輕了就不需要服藥了，但實際上擅自停藥會導致病情反反復復、加重甚至死亡。所以，心衰患者要嚴格按醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或減

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