心衰與 BNP 臨床 10 問(wèn)

　　利鈉肽是一個(gè)龐大的家族，包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多種成員，因其利鈉、利尿作用而和心衰發(fā)生了千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，尤以 BNP 最為著名。BNP 最初從豬腦內(nèi)提取而來(lái)，曾稱為腦鈉肽，現(xiàn)規(guī)范稱為 B 型利鈉肽。

　　BNP 陰性排除心衰價(jià)值極高，BNP 明顯升高，尤其伴有動(dòng)態(tài)變化，可為心衰診斷提供重要價(jià)值。BNP 明顯升高提示心功能差，預(yù)后差。積極抗心衰治療后 BNP 居高不下，提示對(duì)抗心衰治療無(wú)反應(yīng)，預(yù)后不良。鑒于 BNP 在心衰診斷、鑒別診斷和治療中的重要作用，我們對(duì) BNP 和心衰的臨床常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行小結(jié)。

　　1. NP 是什么？BNP 又是什么？

　　NP 是 Natriuretic Peptide 的簡(jiǎn)稱，中文叫做利鈉肽，這是一個(gè)大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多種成員，BNP 是其中一種，因和心衰關(guān)系尤為密切而更為人們熟知，BNP 于 1988 年由日本學(xué)者 Sudoh 從豬腦（Pig Brain）中獲得，故而得名 B 型利鈉肽。

　　2. BNP 從何而來(lái)？

　　BNP 分泌自心室，心肌細(xì)胞感受到張力、牽拉等刺激后，會(huì)增加 BNP 等分泌。當(dāng)然，最初分泌的為 BNP 的前體，經(jīng)一系列酶的作用轉(zhuǎn)化為 BNP。由此可見(jiàn)，心臟不但是循環(huán)系統(tǒng)的核心，反復(fù)舒縮做功維持血壓，還是一個(gè)內(nèi)分泌器官。

　　3. BNP 和 NT-proBNP 之間是什么關(guān)系？

　　心肌細(xì)胞收到張力、牽拉等刺激后最初釋放入血的是前利鈉肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解為利鈉肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下進(jìn)一步降解為 BNP 及 NT-proBNP，其中 BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 僅為剪切后的氮末端多肽，這與胰島素和 C 肽的關(guān)系類似。

　　胰島素有生物活性，而 C 肽僅為剪切后的無(wú)活性片段，胰島素和 C 肽均可用于糖尿病的診斷和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。臨床中使用胰島素控制血糖，不會(huì)使用無(wú)活性的 C 肽，同樣，可以使用重組 BNP（新活素）治療心衰，而不能使用重組 NT-proBNP。

　　4. BNP 有哪些生物學(xué)活性？

　　BNP 的生物學(xué)活性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：（1）利尿，降低容量負(fù)荷。（2）舒張血管，降低血壓，增加腎臟、冠脈等血液灌注。（3）抑制 RAAS，減輕水鈉潴留。

　　5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物學(xué)活性的差異之外，還有哪些差異？

　　BNP 和 NT-proBNP 均來(lái)自于 proBNP，兩者均為經(jīng)酶降解后形成的多肽，BNP 的分子量相對(duì)小，為 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相對(duì)大，為 8.5KD，可見(jiàn)大的物質(zhì)，并不一定能夠發(fā)揮作用。兩者的半衰期也有差異，BNP 半衰期僅 20～30 分鐘，而 NT-proBNP 可達(dá) 120 分鐘。

　　NT-proBNP 在體內(nèi)的濃度比 BNP 要高，因而同時(shí)取血化驗(yàn)，測(cè)得 BNP 的值要更高，這也是為何心衰診斷過(guò)程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。

　　NT-proBNP 受到體重、年齡等影響較大，而 BNP 相對(duì)小，所以在心衰的診斷過(guò)程中，NT-proBNP 因患者年齡不同而有不同的標(biāo)準(zhǔn)。BNP 在體內(nèi)幾乎全部經(jīng)腎臟清除，而 NT-proBNP 除經(jīng)腎臟清除外，還可通過(guò)與利鈉肽受體結(jié)合后經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用而清除。腎功能障礙時(shí) BNP 和 NT-proBNP 均會(huì)受到影響，BNP 收到的影響更大。

　　6. 哪些非心衰因素會(huì)導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高？

　　心衰是導(dǎo)致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常見(jiàn)原因，但其他非心衰因素也可導(dǎo)致兩者的升高，包括體重、年齡、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性腎功能不全等。

　　有研究提示肥胖患者 BNP 水平較體重正?；颊呦啾葹榈汀Ｄ挲g增長(zhǎng)導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多項(xiàng)研究證實(shí)，NT-proBNP 隨年齡變化更為明顯，因而在心衰診斷過(guò)程中，需針對(duì)不同年齡組，設(shè)置不同的 NT-proBNP 水平。

　　肺炎和呼吸衰竭也是導(dǎo)致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常見(jiàn)情況，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心內(nèi)科急癥和呼吸內(nèi)科急癥的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，對(duì)于 BNP 及 NT-proBNP 陰性的喘憋患者，可以除外急性心衰。

　　如 BNP 及 NT-proBNP 明顯升高，常提示心衰的可能性更大。但尚無(wú)研究提示兩者鑒別的具體 BNP 及 NT-proBNP 截值。腎臟是 BNP 及 NT-proBNP 代謝的主要途徑，因而在急慢性腎功能衰竭時(shí)常出現(xiàn)兩者的升高，在此情況下需結(jié)合患者臨床癥狀、出入量、心電圖、心肌酶等指標(biāo)進(jìn)一步鑒別 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。

　　7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外診斷？

　　BNP 和心衰關(guān)系如此密切，臨床一直用于心衰的診斷，在這里為什么先來(lái)討論如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？這是因?yàn)?BNP 及 NT-proBNP 受影響因素多，用兩者除外心衰的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于診斷心衰的準(zhǔn)確性。如 BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pgml，可除外急性心衰；如 BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pgml，可除外慢性心衰。除外準(zhǔn)確性可達(dá) 94%～98%，非常高。

　　8. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的診斷？

　　因 NT-proBNP 受到年齡影響較大，因而 NT-proBNP 診斷心衰時(shí)因年齡不同而有相應(yīng)的診斷數(shù)值， 對(duì)于急性心衰，要求 BNP> 300 pg/ml，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 ys），NT-proBNP>900pg/ml（50~70 ys）， NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）。對(duì)于慢性心衰，因受到諸多因素的影響，無(wú)明確的界值用于診斷。雖經(jīng)上述復(fù)雜區(qū)分，診斷的準(zhǔn)確性只在 80%~90% 之間，低于排除診斷的準(zhǔn)確性。

　　9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰嚴(yán)重程度相關(guān)？

　　BNP 和 NT-proBNP 的水平是與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，兩者水平越高，心衰越嚴(yán)重，治療中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示預(yù)后不良。

　　有研究曾將 NT-proBNP 水平和 EF 值相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml，EF<30%。此趨勢(shì)是對(duì)的，NT-proBNP 越高，EF 值越低，心功能越差，但后續(xù)的研究并未能夠明確兩者之間的數(shù)值對(duì)應(yīng)關(guān)系。但臨床中，對(duì)于其他條件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重，心功能越差，預(yù)后越差，尤其雖經(jīng)積極抗心衰治療，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示預(yù)后不佳的價(jià)值更大。

　　10. BNP 及 NT-proBNP 的臨床應(yīng)用總結(jié)。

　　說(shuō)了這么多，下面簡(jiǎn)要總結(jié)一下 BNP 及 NT-proBNP 臨床中的應(yīng)用：

　?。?）呼吸困難的鑒別診斷：

　　呼吸系統(tǒng)疾病和心衰均可導(dǎo)致呼吸困難，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鑒別診斷價(jià)值。兩者很低，可用于除外心衰，且陰性預(yù)測(cè)值很高，兩者均很高，常提示心衰是呼吸困難的原因。因而臨床中對(duì)于突發(fā)喘憋、呼吸困難的患者，及時(shí)了解兩者水平，對(duì)于臨床中做出呼吸系統(tǒng)疾病或心衰導(dǎo)致的喘憋的傾向性判斷，價(jià)值較大。

　?。?）心衰的診斷：

　　這里的診斷包括除外診斷和納入診斷，如問(wèn)題 7 和 8 所述。

　?。?）心衰預(yù)后的評(píng)估：

　　BNP 及 NT-proBNP 的動(dòng)態(tài)變化常比單次測(cè)量值更有意義，治療中兩者居高不降，提示預(yù)后不良，兩者治療后明顯下降，提示治療有效，預(yù)后相對(duì)要好。

　　（4）心衰的治療：

　　當(dāng)前已有重組 BNP 用于臨床，發(fā)揮其利尿、擴(kuò)血管、抑制 RAAS 等作用，來(lái)達(dá)到治療心衰的目的。

　　心衰慢阻肺水腫 手把手教你氧氣應(yīng)該怎么吸

　　吸氧是常用的醫(yī)療輔助治療手段，因?yàn)槿毖鯐?huì)改變機(jī)體的機(jī)能和代謝狀態(tài)。但吸氧也是「過(guò)猶不及」，吸氧濃度過(guò)高則可能導(dǎo)致肺損傷。

　　如何正確利用我們手中的氧氣及儀器設(shè)備來(lái)「拯救」缺氧狀態(tài)呢？

　　吸氧方法

　　正確吸氧「姿勢(shì)」有哪些？

　　1. 鼻塞或單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧

　　優(yōu)點(diǎn)：裝置簡(jiǎn)單，操作方便。

　　缺點(diǎn)：吸氧濃度不恒定容易堵塞；對(duì)局部有刺激性；患者不宜耐受。

　　2. 面罩吸氧

　　優(yōu)點(diǎn)：接觸面積大，吸氧效果優(yōu)于鼻塞或單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧法；無(wú)刺激性，適用于張口呼吸的患者。

　　缺點(diǎn)：面部潮濕不適，交流不便；對(duì)進(jìn)食飲水等造成不便；面罩非一次性使用，需反復(fù)清潔消毒，增加了工作量及交叉感染的機(jī)會(huì)。

　　溫馨提示

　　老式的面罩吸氧時(shí)容易導(dǎo)致二氧化碳潴留，因此更適用于伴呼吸性堿中毒的患者。

　　文丘里面罩（Venturi 面罩）也是面罩吸氧的一種，不需使用濕化瓶，同時(shí)克服了吸氧濃度不恒定的缺點(diǎn)，不受呼吸模式的影響，更加適用于低氧血癥伴有高碳酸血癥的患者。

　　3. 呼吸機(jī)輔助通氣

　　優(yōu)點(diǎn)：短時(shí)間內(nèi)無(wú)法糾正的低氧血癥，考慮建立人工氣道，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行氣道管理。

　　缺點(diǎn)：增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

　　氧氣濃度

　　正確吸氧「姿勢(shì)」有哪些？

　　1. 吸氧目的

　　提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動(dòng)脈氧氣含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。

　　2. 氧氣流量

　　包括低流量 1-2 L/min，中流量 2-4 L/min。低于 1L/min 時(shí)能夠提供的氧流量過(guò)低，無(wú)法有效起到治療和保健作用。

　　給氧濃度（FiO2%）與給氧流量密不可分，空氣中的氧氣濃度為 21%，二者的換算關(guān)系為：

　　FiO2%=（21+4×給氧流量）%

　　也就是說(shuō)氧流量為 3 L/min 時(shí)，給氧濃度為 33%，同理，5 L/min 的氧流量時(shí)，給氧濃度約為 40%。高濃度給氧指吸入的氧氣濃度在 50% 以上。

　　而控制吸氧濃度和時(shí)間是避免氧療副作用的最關(guān)鍵的措施：

　　（1）吸氧濃度＜28％，即使長(zhǎng)時(shí)間吸氧也不會(huì)發(fā)生副作用和危險(xiǎn)。

　?。?）吸入濃度＞50％ 的氧，時(shí)間不宜超過(guò) 48 h。

　?。?）吸入濃度為 60％-80％ 的氧，時(shí)間不宜超過(guò) 24 h。純氧吸入則不宜超過(guò) 4-6 h。

　　3. 肺氧中毒

　　肺是氧濃度和氧分壓最高的器官，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（如吸入 60% 以上濃度的氧 1-2 天后）最容易產(chǎn)生過(guò)多的活性氧，造成肺損傷而發(fā)生氧中毒。

　　表現(xiàn)為胸骨后不適、胸部疼痛、咳嗽（嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)痙攣性），有粘痰或血性泡沫痰，呼吸急促、胸悶氣短，雙肺可聞及干濕性啰音、煩躁不安等。

　　溫馨提示

　　百草枯中毒主要死亡原因就是肺纖維化導(dǎo)致肺功能衰竭，而吸氧會(huì)導(dǎo)致肺纖維化加重，所以百草枯中毒時(shí)一般不建議吸氧。

　　療效判定

　　正確吸氧「姿勢(shì)」有哪些？

　　給氧 10-30 min 后，患者心率、呼吸頻率減慢、意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，指脈氧升高至 95% 以上。

　　動(dòng)脈血?dú)夥治錾巷@示氧分壓上升或二氧化碳分壓下降，為氧療有效。

　　血?dú)夥治鰹樽羁煽康呐卸ㄎ跏欠裼行У姆椒āＳ^察血?dú)夥治鲅醴謮褐笜?biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整吸氧方案。

　　呼吸機(jī)輔助

　　正確吸氧「姿勢(shì)」有哪些？

　　1. 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（NPPV）

　　輕度 ARDS 患者如無(wú)明顯禁忌證可試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

　　ARDS 機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括小潮氣量和適當(dāng)?shù)睾魵饽┱龎和猓≒ositive End Expiratory Pressure，PEEP）。

　　呼氣末正壓通氣先從低水平 5 cm H2O 開(kāi)始，逐漸增加到合適水平，爭(zhēng)取維持氧分壓高于 60 mmHg 而 FiO2小于 60%。

　　溫馨提示

　　為了避免耽誤病情，除非高年資醫(yī)師或確實(shí)有實(shí)戰(zhàn)無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，否則，一旦確診患者存在 ARDS 應(yīng)及早進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

　　2. 有創(chuàng)機(jī)械通氣

　　氣管插管適用于上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、氣道分泌物潴留及呼吸衰竭的患者。

　　自主排痰能力差、短時(shí)間內(nèi)無(wú)法脫機(jī)的患者需要考慮氣管切開(kāi)。

　　插管前應(yīng)充分氧療，擺好患者體位，使口咽和氣管呈一條直線，人工通氣使患者指尖血氧飽和度在 95% 以上，然后進(jìn)行插管操作。

　　呼吸機(jī)通氣參數(shù)初始設(shè)置時(shí)，氧濃度初始設(shè)置 100%，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?SpO2進(jìn)行調(diào)節(jié)。

　　同樣，考慮撤機(jī)時(shí)，患者的氧合狀態(tài)也是必須關(guān)注的標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　撤機(jī)前要求吸氧濃度在 40% 以下，氧合指數(shù)不低于 200 mmHg，同時(shí)指尖血氧飽和度不低于 94%。

　　常見(jiàn)疾病

　　正確吸氧「姿勢(shì)」有哪些？

　　1. COPD——長(zhǎng)期氧療

　　長(zhǎng)期氧療（LTOT）可改善 COPD 伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，指慢性低氧血癥患者每日實(shí)施吸氧并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

　　適應(yīng)證：當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定 3-4 周，PaO2≤ 55 mmHg 或 SaO2≤ 88% 時(shí)，無(wú)論有無(wú)高碳酸血癥都可進(jìn)行 LTOT；

　　PaO2 55-59 mmHg 并存在肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或夜間低氧血癥也是 LTOT 的適應(yīng)證。

　　給氧標(biāo)準(zhǔn)：氧流量為 1.5-2.5 L/min，每日 24 h 吸氧，考慮到患者的依從性，至少每日應(yīng)保證 15 h，維持 PaO2＞60 mmHg。

　　溫馨提示

　　慢性肺部疾病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于相對(duì)缺氧的狀態(tài)，其呼吸運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)缺氧刺激外周化學(xué)感受器來(lái)維持。

　　當(dāng)患者吸入的氧濃度過(guò)高時(shí)，血液中的氧分壓在短時(shí)間內(nèi)升高，導(dǎo)致刺激呼吸的「缺氧」因素消失，病人會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難甚至停止呼吸。

　　因此，COPD 患者及慢性肺心病患者均不適宜吸入高濃度的氧。

　　2. 心衰患者

　　氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。

　　無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙的患者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)的低氧血癥。

　　急性心衰伴有低氧血癥和呼吸困難明顯時(shí)需要吸氧，尤其指脈氧低于 90% 的患者。

　　無(wú)低氧血癥時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用，因吸氧同時(shí)可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。

　　如需吸氧，應(yīng)盡早采用以使患者血氧飽和度 ≥ 95%（伴 COPD 時(shí) 90% 即可）。

　　可采用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧（適用于伴呼吸性堿中毒患者）。必要時(shí)可采用無(wú)創(chuàng)性或器官插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。

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