乳糜胸的診斷與治療

　　診斷

　　盡早發(fā)現(xiàn)并處理乳糜漏對乳糜胸的預(yù)后至關(guān)重要。由于患者術(shù)前禁食過夜，故術(shù)中乳糜漏很難察覺。醫(yī)師可通過術(shù)前口服牛奶、黃油增加乳糜流量，或術(shù)中經(jīng)十二指腸管注射亞甲藍觀察胸液的顏色變化確定胸導(dǎo)管破口；也可通過胸管引流液的量，性狀及相應(yīng)的實驗室檢查確診乳糜胸。

　　此外，研究證實淋巴管造影術(shù)對于乳糜胸的診斷具有較高的敏感性與特異性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。

　　非手術(shù)治療

　　對于有癥狀的乳糜胸，首要應(yīng)行胸腔閉式引流以緩解肺壓縮性呼吸窘迫導(dǎo)致的胸腔內(nèi)高壓。對于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治療，包括

　　1. 膳食管理：減少口腔及腸內(nèi)脂肪攝入以減少乳糜液的產(chǎn)生和藥物治療，常用藥物為奧曲肽與生長抑素，其可抑制生長激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。

　　2. 胸膜固定術(shù)：可單獨使用或者結(jié)合胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療難治性乳糜胸。常用的胸膜固定藥物包括四環(huán)素、諾環(huán)素、博萊霉素、OK-432、聚維酮碘與滑石粉。

　　手術(shù)治療

　　1. 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：胸腔鏡輔助（VATS）或開胸直視下直接結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效治療乳糜胸。若多部位發(fā)生乳糜漏或乳糜漏部位不能確定，可直接結(jié)扎主動脈裂孔近端的胸導(dǎo)管。

　　2. 胸腹分流術(shù)：主要用于處理難治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流術(shù)和選擇性被動 LeVeen 胸腹分流術(shù)，放置的胸導(dǎo)管分流器可將乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文獻證明此法可有效治療全腸外營養(yǎng)患者的乳糜胸。但因其并發(fā)癥較多（包括分流閉塞、纖維蛋白凝塊、感染、皮膚糜爛、氣腹等）故需慎用。

　　3. 胸導(dǎo)管經(jīng)皮栓塞術(shù)：可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但 67% 的置管成功率和高達 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。

　　小細(xì)胞肺癌自發(fā)乳糜胸一例

　　乳糜胸是胸導(dǎo)管損害或阻塞導(dǎo)致乳糜泄漏至胸腔所致，好發(fā)于右側(cè)，常見病因包括創(chuàng)傷和惡性疾病。

　　與原發(fā)肺癌相關(guān)的自發(fā)乳糜胸十分罕見，呼吸困難、胸痛和心動過速是常見臨床表現(xiàn)，但胸膜刺激癥狀和發(fā)熱并非特征性改變。確切診斷需要對胸腔液體分析，測定不同脂類的比例。

　　近期的 Respiratory Medicine Case Reports 上首次報道了一例自發(fā)乳糜胸的小細(xì)胞肺癌病例。一起來看看吧。

　　病例介紹

　　患者，女，52 歲，不吸煙，職業(yè)為律師，表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難和左頸、左胸和左肩胛區(qū)疼痛（級別為 7/10），疼痛有時向頭部放散引起頭痛，同時伴有飲水困難，但不影響固體食物進食，勞累性呼吸困難。

　　初步檢查患者基本正常，左肺底吸氣量減少，血檢除了 CRP 高達 36 外，余皆正常。

　　胸部 X 線顯示大量左側(cè)胸腔滲出（圖 1），CT 見上縱膈有一不規(guī)則腫物，左頭臂靜脈和頸靜脈血栓（圖 2）。

　　患者接受了局麻下胸腔鏡檢、肋間引流管置入和胸腔積液引流，引出 1300 毫升桔紅色液體（圖 3），生化分析顯示含有高水平的甘油三酯，為乳糜胸。

　　CT 引導(dǎo)腫物活檢和組織學(xué)分析顯示小細(xì)胞肺癌特征，患者接受了 5 周期的放療、卡鉑聯(lián)合足葉乙甙的化療，但病情持續(xù)惡化死亡。

　　病例討論

　　這例小細(xì)胞肺癌患者表現(xiàn)為乳糜胸，可能是繼發(fā)于頭臂靜脈血栓和前縱膈腫物的壓迫所致。

　　在缺少明確病因的乳糜胸病例中，要注意有無惡性疾病；對有創(chuàng)傷的患者，對胸腔液體進行分析，并采用 CT 或淋巴血管造影尋找泄漏位置。

　　進一步的檢查與處置需要依據(jù)不同病因來決定，藥物和手術(shù)方法都可選擇。這例患者接受了胸腔引流，然后進行了放療。

　　乳糜液的引流導(dǎo)致脂肪、脂溶性維生素、蛋白大量丟失，進而體重下降、營養(yǎng)不良；嚴(yán)重病例免疫球蛋白和 T 淋巴細(xì)胞的丟失導(dǎo)致免疫系統(tǒng)削弱；乳糜本身具有抑菌作用，所以感染風(fēng)險較低；但是乳糜胸如果不治療，可因合并癥導(dǎo)致 50% 的患者死亡。

　　初始治療包括積極治療以糾正低血容量、電解質(zhì)紊亂和免疫抑制。

　　該例患者發(fā)展成乳糜胸的情況非常罕見，目前通常的治療原則是保證營養(yǎng)，在可能的情況下盡量保守治療，該例患者的乳糜胸應(yīng)處理原發(fā)腫瘤。

　　臨床上患者出現(xiàn)胸腔積液時應(yīng)想到乳糜胸的可能，盡早治療可以避免低血壓、營養(yǎng)不良和免疫抑制等并發(fā)癥。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。