心絞痛常用藥物注意事項(xiàng)及經(jīng)典聯(lián)用方案

　　臨床用于抗心絞痛藥物很多，包括硝酸酯類藥、抗血小板凝集藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血脂調(diào)節(jié)藥、抗凝藥等，其藥物特性各有差異，正確、合理地選擇使用至關(guān)重要。

　　一、常用抗心絞痛藥物注意事項(xiàng)

　　一硝酸酯類藥：

　　硝酸酯類藥是靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，以擴(kuò)張毛細(xì)血管后靜脈作用最為顯著，對小動(dòng)脈和較大冠狀動(dòng)脈亦有明顯舒張作用。此類藥物主要有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。

　　其中，硝酸甘油可降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，使血液易從心外膜區(qū)向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。在心絞痛發(fā)作時(shí)，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油開始使用應(yīng)采用小劑量，如取0.15mg或0.3mg舌下含服，老年病人首次用藥0.25mg已足夠。服用時(shí)宜取坐姿，以避免站立服用時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓而昏倒。服用后，若沒有舌尖麻刺或燒灼感，或含服后無頭脹感，說明藥物已經(jīng)失效。一般抗心絞痛藥放置5～6個(gè)月應(yīng)更新，藥片宜保存在有色玻璃瓶中。

　　二β受體阻滯劑：

　　β受體阻滯劑能減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，從而降低患者的耗氧量，減輕癥狀性及無癥狀性心肌缺血的發(fā)作，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。此類藥物主要有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。

　　其中，普萘洛爾可用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對兼患高血壓或心律失常者更為適用。對心肌梗死亦有效，能縮小梗死范圍。但普萘洛爾不宜用于與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛，因冠脈上的β受體被阻斷后，α受體占優(yōu)勢，易致冠狀動(dòng)脈收縮。普萘洛爾的不良反應(yīng)多為平滑肌痙攣、心動(dòng)過緩、侵入中樞，哮喘及有哮喘史者、嚴(yán)重抑郁癥者應(yīng)禁用。使用該藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸停藥。

　　總體來講，在無明顯禁忌證時(shí)，β受體阻滯劑是穩(wěn)定型心絞痛患者的初始治療藥物，但有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁癥的患者應(yīng)當(dāng)慎用。

　　三鈣離子拮抗劑：

　　鈣離子拮抗劑對外周血管及冠狀動(dòng)脈起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脈血流?；颊咭话隳褪芎茫捎糜诜€(wěn)定型心絞痛的治療，特別適用于對β受體阻滯劑有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此類藥物主要有維拉帕米、地爾硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。

　　四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有保護(hù)心血管和減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常見的不良反應(yīng)為干咳。此類藥物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利鈉、貝那普利和咪達(dá)普利等。

　　五抗血小板凝集藥：

　　主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通過抑制環(huán)氧化酶和TX2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用。冠心病、心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量為75～100mg/d。該藥的主要不良反應(yīng)是胃腸道刺激。氯吡格雷主要用于冠脈支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服300mg后2h即能達(dá)到有效血藥濃度，主要不良反應(yīng)是胃腸道刺激和皮疹。

　　六血脂調(diào)節(jié)藥：

　　常用的調(diào)脂藥有他汀類和貝特類兩類。他汀能有效降低血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，延緩斑塊進(jìn)展和起到抗炎等作用。應(yīng)用他汀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，強(qiáng)化降脂治療時(shí)更應(yīng)注意。長期服用貝特類藥物應(yīng)警惕藥物引起的肝、腎功能損害。

　　二、常用兩類藥物聯(lián)合使用經(jīng)典案例

　　方案一

　　硝酸酯類(硝酸甘油)+β受體阻斷劑(普洛萘爾)

　　適應(yīng)人群：穩(wěn)定型心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動(dòng)過速的心絞痛患者;心肌梗死后的心絞痛患者;伴有心律失常的心絞痛患者。

　　特點(diǎn)：兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消副作用。普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動(dòng)過速和心肌收縮力升高，硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長。二者合用，心肌耗氧量進(jìn)一步減少。

　　注意：由于兩類藥都有降壓作用，聯(lián)合用藥時(shí)需適當(dāng)減量，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)，且在服藥期間要經(jīng)常監(jiān)測血壓。該種類型的聯(lián)用雖適用于各種類型的心絞痛，但對變異型心絞痛患者要慎用，因?yàn)?beta;受體被阻斷后，α受體功能占優(yōu)勢，會(huì)誘發(fā)或加重冠脈痙攣，反而不利于心絞痛。不可突然停藥，否則易誘發(fā)心梗。

　　方案二

　　硝酸酯類+鈣離子拮抗劑(CCB)

　　適應(yīng)人群：勞累型、臥位型、變異型心絞痛患者，對伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。

　　特點(diǎn)：兩藥合用時(shí)，硝酸酯類主要降低心臟前負(fù)荷，CCB主要降低心臟后負(fù)荷，二者均擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，因此可減輕心臟對氧的需求量，增加氧的供給。

　　注意：由于兩藥均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經(jīng)，使心率上升，心肌收縮力提高，耗氧量增加，反致心絞痛，因此在兩藥合用時(shí)要注意防止;不可突然停用CCB，否則會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　心絞痛一定會(huì)痛嗎

　　在生活中我們經(jīng)常會(huì)聽到家里的老人說心口疼，然后長期備著速效救心丸；在電視上我們也經(jīng)常會(huì)看到男女主角的爺爺或爸爸在緊急時(shí)刻突發(fā)心臟疼痛，被送醫(yī)急救。這里面出現(xiàn)的所有心痛，一般指的都是心絞痛。

　　“但是在臨床上也有一些患者，胸部偶爾有些疼痛感覺，就以為自己得了什么大不了的疾病，直接就說自己得了心絞痛；有一些患者因?yàn)椴恢佬慕g痛的癥狀，而忽略它，最后導(dǎo)致自己出現(xiàn)危險(xiǎn)。”鄭州市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任王建華教你確定自己是不是得了心絞痛。

　　心絞痛的5大特點(diǎn)

　　1.部位多于胸骨的上部或中部，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指，或至頸、咽或下頜部。

　　2.性質(zhì)難以準(zhǔn)確描述，常為壓迫性、緊縮性、阻塞性窒息感，而不是真正的疼痛?；颊卟桓依^續(xù)活動(dòng)，這是心絞痛患者的共同特點(diǎn)。

　　3.情緒變化、體力活動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等都可能誘發(fā)心絞痛，早晨心絞痛發(fā)作的可能比下午大。

　　4.持續(xù)時(shí)間常常2～15min，不超過半小時(shí)。

　　5.緩解方式：一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解。

　　發(fā)病人群

　　1.心絞痛是冠心病的臨床表現(xiàn)，血膽固醇過高、高血壓和吸煙人群是冠心病的一個(gè)高發(fā)人群。

　　2.腦力勞動(dòng)者靜坐時(shí)間長、缺乏體力活動(dòng)，精神緊張的人群。

　　3.肥胖者冠心病的發(fā)病率較高，尤其是短期內(nèi)發(fā)胖或極度肥胖發(fā)病率更高。

　　4.吸煙人群，成年以前開始吸煙的人危害程度更高。

　　5.飲酒無節(jié)制人群，可以增加心臟和肝臟的負(fù)擔(dān)，引發(fā)冠心病。

　　心絞痛就一定會(huì)痛嗎？

　　NO!相當(dāng)一部分患者心肌缺血發(fā)作時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生明顯的痛感。往往用“火辣辣的燒灼感”，“胸口壓了塊石頭”或“胸口捆了繃帶”的壓迫感、緊縮感和脹悶感等詞匯描述胸部的不適感。一定要注意，不要被心絞痛這個(gè)名字所迷惑，心絞痛不一定是心臟有絞痛感。”

　　心絞痛一定就是胸痛嗎？

　　“之所以會(huì)提到這個(gè)問題是因?yàn)樵谂R床上經(jīng)常會(huì)遇到一些因?yàn)檫@個(gè)問題而誤診的患者，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。有許多患者會(huì)說“醫(yī)生，我只是有點(diǎn)胸悶，沒重視”或者“就覺得是胃里不舒服，老是惡心，誰知道是心臟??？”所以，心絞痛的癥狀不一定是只有胸悶，胸悶也不一定都是心絞痛。”

　　心絞痛需要與心臟神經(jīng)官能癥、氣胸、其他疾病引起的心絞痛、肋間神經(jīng)痛及膽道與上消化道疾病等相鑒別。

　　“另外，心絞痛不一定都痛在心上，一部分患者以腹部不適或灼燒感及胃疼為主要癥狀，極易誤診。”

　　一般胃病引起的疼痛往往發(fā)生在空腹或飯后，與進(jìn)食有關(guān)，多持續(xù)半小時(shí)以上或數(shù)天不緩解；而心臟病引起的疼痛一般與運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒變化等因素有關(guān)，部分患者總是發(fā)生在半夜或凌晨，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘，經(jīng)休息或用藥可緩解。

　　心絞痛源于心臟負(fù)荷加重

　　“心絞痛的發(fā)病機(jī)制是心肌需氧和供氧的平衡失調(diào)，正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化；在劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6～7倍。”

　　缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，能使血流量增加4～5倍。“動(dòng)脈粥樣硬化而致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，且對心肌的供氧量相對的比較固定，心肌的血液供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀。”

　　一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加、心肌收縮力增加和心率增快等而致心肌耗氧量增加時(shí)，心肌對血液的需求增加，而冠脈的血供已不能相應(yīng)增加，即可引起心絞痛。

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