當亞臨床甲減遇到冠心病 如何分析

　　冠心病與亞臨床甲減千絲萬縷的聯(lián)系

　　內科疾病的特點就是疾病之間的互相轉歸，危險因素的相互影響，彼此有著千絲萬縷的關系。我們知道，冠心病的危險因素包括年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥、吸煙等。

　　亞臨床甲減需要依靠實驗室診斷，其特征為單獨的血清 TSH 水平升高而血清甲狀腺激素水平正常，它與冠心病相關性因素主要包括：

　?、賮喤R床甲減能夠影響血脂的代謝，表現(xiàn)在 TC、LDL 增高和 HDL 降低。其發(fā)生機制：一方面，甲狀腺激素能夠刺激 LDL-C 受體活性，亞臨床甲減時 LDL-C 的清除率下降，致使 LDL-C 水平升高；另一方面甲狀腺激素分泌減少，TC 降解就會減弱，進而導致血清中 TC、TG、LDL-C 升高，增加了 AS 和冠心病發(fā)生的風險。

　?、趤喤R床甲減能夠引起的內皮功能紊亂，其機制可能是由血管舒張物質一氧化氮（NO）減少所致。而動脈粥樣硬化發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是血管內皮損傷，血管內皮功能障礙可降低 NO 的生物活性，進而促進了動脈粥樣斑塊的形成和進展，是導致冠心病形成的重要因素。

　　所以，冠心病與亞臨床甲減有著藕斷絲連的關系，比較籠統(tǒng)地講，亞臨床甲減患者因為血脂、內皮功能紊亂等因素，使還未罹患冠心病的患者增加了發(fā)生的風險，使已有冠心病的患者病情日益惡化，換言之，亞臨床甲減可能是冠心病發(fā)生的原因，也可能是冠心病情惡化的影響因素。

　　若忽略了亞臨床甲減，何患之有？

　　因為亞臨床甲減需要依靠實驗室診斷，患者基本上沒有甲狀腺功能異常的癥狀和體征。那么，這個只依靠檢驗結果而診斷的疾病，很容易隱藏在患者的體內，即使偶然體檢被發(fā)現(xiàn)，如果臨床醫(yī)生沒有認清其和心血管之間的那種藕斷絲連的關系，也很容易被忽略，從而任其發(fā)展，最終導致血管粥樣硬化甚至斑塊的形成，引發(fā)冠心病，當然這只是一種可能的結局。

　　就單從亞臨床甲減而言，撇開冠心病的眾多影響因素，如果患者不定期隨診或復查甲狀腺指標等，也可能從隱匿進展為臨床性甲減。

　　病例分析

　　1. 病例快覽

　　女性患者，66 歲，因發(fā)現(xiàn)血壓升高 7 年，再發(fā)伴頭暈 4 天入院，無惡心、嘔吐，無胸悶胸痛。有腦卒中家族史，其就診目的除改善頭暈癥狀外，還有完善心血管相關檢查，不料完善頭顱 MRA、MRV 時見頸動脈中度狹窄。主任當時預測其血管條件較差，第二天頸部及下肢血管彩超示頸總動脈及雙下肢動脈粥樣硬化及斑塊形成，胸部 CT 顯示主動脈鈣化。

　　家屬要求檢查心臟血管功能，遂完善冠脈造影術，術中見 LM、LCX、RCA，未見明顯狹窄，LAD 中段狹窄 60～70%，TIMI 血流 3 級。術后診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ɡ奂?LAD）、心功能 I 級、原發(fā)性高血壓 3 級、腦動脈供血不足，因患者未有明顯胸悶、胸痛等癥狀，LAD 中段 60～70%，不予以心臟支架植入術。

　　其抽血檢驗結果顯示：膽固醇 6.37 mmol/L、甘油三酯 2.46 mmol/L、低密度脂蛋白 4.19 mmol/L、載脂蛋白 B1.32 g/L、同型半胱氨酸 21.4umol/L；葡萄糖 6.87 mmol/L、餐后 2 小時葡萄糖 13.67 mmol/L、糖化血紅蛋白 6.8%；甲狀腺功能示 TSH 23.85uIU/mL、甲狀腺過氧化物酶自身抗體＞1300、甲狀腺球蛋白自身抗體＞500。 經筆者會診補充診斷為糖尿病、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲減。

　　2. 病例思考

　　這則病例中，冠心病和亞臨床甲減都不難診斷，也不難治療，但真正讓我感覺有意思的是當兩者結合在一起時，是否存在真正的聯(lián)系，并且互相聯(lián)系中又是否會相互影響？即兩種疾病自身的影響及預后的影響。重整脈絡，這個患者入院既無胸悶胸痛等典型的冠心病癥狀及體征，也無亞臨床甲減的癥狀與體征，最終能夠診斷為這兩種病的切入點是患者自身的血管條件以及實驗室結果。

　　所以，對于老年冠心病患者，筆者認為應該常規(guī)篩查甲狀腺功能，從上文中可知，亞臨床甲減引起的血脂異?？纱龠M動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而加重癥狀；對于高脂血癥的患者，有條件也可以查甲狀腺功能。因為如果亞臨床甲減不予處理，或者因漏查甲狀腺功能而被忽略，調脂穩(wěn)定斑塊的治療是否會被削弱，還應進一步研究，但不管如何，發(fā)現(xiàn)了亞臨床甲減就應該做相關的處理，那么應該如何做處理？

　　本病例中，患者患有橋本氏甲狀腺炎和亞臨床甲減，亦可以認為是橋本氏甲狀腺炎并發(fā)了亞臨床甲減，屬于橋本氏甲狀腺 II 期，應該予以 L-T4 代替治療，而橋本氏甲狀腺炎 I 期即 TgAb(+)、TPoAb(+)、甲狀腺功能正常，應隨訪，低碘飲食；橋本氏 III 期即臨床甲減，F(xiàn)T4 減低，TSH 升高，也應予以 L-T4 治療。

　　那么，冠心病、亞臨床甲減又如何治療？原則上，除了針對冠心病予以抗栓調脂穩(wěn)定斑塊外，以下兩種情況應該對亞臨床甲減進行補充小劑量 L-T4 藥物治療，包括：①高膽固醇血癥；②血清 TSH＞10mU/L。此外若不應用 L-T4，定期隨訪。

　　內分泌遇到心血管方面的問題，如果我們在臨床工作中注意分析總結相關的聯(lián)系，那么脈絡會變得更加清晰，患者也將得到更好的健康照顧，而不僅僅是停留在疾病的本身的治療上。

　　牙齒不好，冠心病死亡風險大

　　近期，瑞典烏普薩拉大學醫(yī)院等的研究者發(fā)現(xiàn)，牙齒不好的冠心病患者出現(xiàn)死亡等風險更大。

　　研究者選取了39個國家1.5萬名冠心病患者，在平均為3.7年的隨訪期后，分析發(fā)現(xiàn)，與牙齒健全的人相比，牙齒缺損的冠心病患者死于心血管疾病的風險上升85%，全國死亡率上升81%，中風風險增加67%。

　　發(fā)表在《歐洲預防心臟病學雜志》上的這項研究成果表明，牙齒缺失可以作為識別冠心病患者是否存在高危心血管疾病死亡的一個指標。

　　“傷心”的九個表現(xiàn)

　　心臟負荷加重或肌肉損傷時泵血功能降低，輸出血量不能滿足器官及組織需要，同時血液也不能順利回流到心臟，這種狀態(tài)稱為心力衰竭（心衰）。傳統(tǒng)中醫(yī)稱為心臟年齡增大，如果出現(xiàn)以下癥狀可表明心功能受損或年齡增大。

　　—— 摘自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心內科主任《醫(yī)藥食療保健》文

　　第一、一躺下就氣短。

　　患者平臥幾分鐘后出現(xiàn)氣短，坐起后可緩解。此時應考慮患者可能出現(xiàn)心衰。這是由于平臥時回心血量增多，導致氣道阻力增加，患者出現(xiàn)氣短。此時應及時到醫(yī)院就診，同時排除肺源性疾病的可能。

　　第二，胸口沉重如有大石。

　　就是平常所說的“胸悶”，若排除情緒因素及其他臟器如呼吸系統(tǒng)功能改變，此時應考慮患者可能存在心肌缺血。

　　如胸悶持續(xù)數(shù)分鐘不能緩解甚至出現(xiàn)胸口劇烈疼痛，則很可能出現(xiàn)了心絞痛甚至急性心肌梗死。應撥打120趕往醫(yī)院，有條件可先自行含服硝酸甘油片或速效救心丸等藥。

　　第三，衣服和鞋子突然變緊。

　　衣服、鞋子變緊，不少人第一反應可能是自己胖了，但對于心臟疾病患者來說，可能提示心功能受損。這是由于心排出量(心室每分鐘射出總血量)血下降，腎臟血流量減少，排出體外水分減少，出現(xiàn)下肢浮腫、體重增加(尤其3天內增加超過2公斤)，需及時就醫(yī)。

　　第四，食欲不振。

　　心臟功能受損的患者除了有食欲不振的表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、便秘、上腹痛等癥狀，多是由于右心功能衰竭，胃腸道淤血引起。

　　第五，頭昏頭暈。

　　頭昏頭暈在日常生活中比較常見，睡眠差、頸椎病，高血壓等是較常見原因。但伴隨血壓偏低的頭暈頭昏，可能是心功能受損所致，嚴重者還可能出現(xiàn)暈厥、心源性休克等危及生命的情況，此時應迅速就醫(yī)。

　　第六，焦慮不安。

　　正常人焦慮不安大多與情緒有關，而有人在情緒穩(wěn)定時仍覺心悸、心慌、坐立不安，這要考慮是否存在心臟疾病。心率增快、心律不齊是心慌焦慮常見原因，多由心臟功能性或器質性改變導致，應早期干預，防止癥狀進一步加重。

　　第七，咳嗽不止。

　　一些人沒有發(fā)燒等其他類似感冒癥狀，唯獨咳嗽不止，夜間多于晚上，平臥比坐起時明顯，此時要警惕是否心功能受損傷。這可能是肺淤血使氣道受到刺激，可伴隨咳白色泡沫痰、痰中帶血絲，急性發(fā)作時甚至可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。

　　第八，容易疲勞或終日乏力。

　　很多心臟病患者起病便是以乏力或易疲勞開始，多是由于左心功能受損，心排出量降低，不能滿足針周組織灌注所致。

　　第九，少尿且下肢浮腫。

　　出現(xiàn)少尿和下肢浮腫，很多人常認為是腎臟出了問題。實際上，心臟功能受損會導致腎臟血流不足或體靜脈壓力過高，常出現(xiàn)少尿及下肢浮腫等。腎臟長期缺血，可致腎功能惡化，出現(xiàn)蛋白尿，血肌酐上升，并形成心衰加重的惡性循環(huán)。

　　一旦出現(xiàn)上述癥狀，應提高警惕或早日減少心臟年齡

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