冠心病的中醫(yī)康復(fù)

　　冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或血管痙攣，導(dǎo)致冠脈管腔狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心絞痛）或心肌壞死（心肌梗死）的心臟病，亦稱缺血性心臟病。中醫(yī)古籍上雖無冠心病這一病名，但普遍認(rèn)為屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”的范疇。

　　中醫(yī)認(rèn)為本病的病位在心，是一種本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病。氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、正氣不足是其主要的發(fā)病因素，臟腑功能失調(diào)影響心主血脈之功能，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。冠心病的中醫(yī)康復(fù)治療包括藥物康復(fù)和非藥物康復(fù)，通過個(gè)體化調(diào)理，促進(jìn)疾病康復(fù)和病瘥防復(fù)，是中醫(yī)優(yōu)勢之所在。

　　藥物康復(fù)治療

　　培本固元，扶正驅(qū)邪，恢復(fù)陰陽平衡，是藥物康復(fù)治療的重要原則[1]。

　　心血瘀阻

　　心胸劇痛，痛處固定不移，入夜痛甚，伴心悸不寧，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治宜活血化瘀，通脈止痛?？捎醚痧鰷虻嫾訙p；或可服用血府逐瘀口服液、丹參片。

　　痰濁閉阻

　　胸悶，氣短喘促，肢體沉重，體胖多痰，舌淡胖，苔濁膩。治療應(yīng)通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯加減；中成藥二陳丸可燥濕化痰。

　　寒凝心脈

　　胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸喘息，面色蒼白，四肢厥冷，苔薄白，脈沉緊。治以辛溫散寒，宣痹通陽。方用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝、生姜；中成藥可用麝香保心丸以芳香溫通止痛。

　　心腎陰虛

　　胸悶痛，心煩不寐，心悸盜汗，耳鳴眩暈，腰膝酸軟，舌紅少津，舌邊紫暗，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神。方用左歸飲加減，成藥可用左歸丸、天王補(bǔ)心丹。

　　氣陰兩虧

　　胸悶隱痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，心悸短氣，倦怠懶言，面色無華，遇勞加重，舌淡有齒印，脈細(xì)無力。治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方擬炙甘草湯加減；成藥可用生脈散。

　　非藥物康復(fù)治療[2]

　　 御寒

　　中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人合一”；人與自然的統(tǒng)一，是中醫(yī)治療學(xué)思想的特色之一。自然界有春、夏、秋、冬四季之更替，春溫、夏熱、秋涼、冬寒四時(shí)的變化。心臟疾病對(duì)四季氣候的變化極為敏感，尤其是對(duì)寒冷的反應(yīng)非常敏感。

　　中醫(yī)認(rèn)為，“寒主收引”，當(dāng)寒邪侵襲人體時(shí)，血脈收縮凝澀，容易引起冠脈痙攣，而引發(fā)心絞痛。因此，心病患者對(duì)外界環(huán)境之“虛邪賊風(fēng)”，要“避之有時(shí)”，起居有常，以“適寒溫”，主動(dòng)適應(yīng)外界環(huán)境和四季氣候的變化，慎衣著以防寒保暖，才能有利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　攝神

　　心藏神，主血脈。神乃精神、情志活動(dòng)之體現(xiàn)，心之病變可通過神反映出來。在冠心病的康復(fù)治療過程中，心神宜靜，注意調(diào)和七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）；應(yīng)讓患者學(xué)會(huì)心理的自我調(diào)節(jié)，戒瞋怒，遠(yuǎn)抑郁，經(jīng)常保持心情舒暢、樂觀向上的心態(tài)，使臟氣調(diào)和，氣血流暢。

　　 節(jié)食

　　包括節(jié)制飲食和調(diào)節(jié)飲食。節(jié)制即有度，宜定時(shí)定量，七分飽即可，不宜過飽、過咸或過甜?！鹅`樞·五味篇》有“心病者，宜食麥羊肉杏薤”之記載，指出患有心病之人，宜食小麥、羊肉、杏仁、薤白之類食物?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，這些食物富含碳水化合物、纖維素、蛋白質(zhì)、維生素等多種營養(yǎng)成分，但脂肪含量較低。

　　冠心病患者的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)提倡“三宜三不宜”。

　　三宜：

　?、僖烁缓w維素的食物，如粳米、小米、玉米及大豆制品等；

　?、谝烁缓喾N維生素的新鮮蔬菜水果，如芹菜、萵筍、西紅柿、香菇、木耳、洋蔥、大蒜、山楂、蘋果等；

　　③宜高蛋白低脂肪食物，如雞肉、魚肉、瘦豬肉、牛肉、雞鴨蛋白等。

　　三不宜：

　?、俨灰烁咧靖吣懝檀际澄?，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、魷魚及油炸食品等；

　?、诓灰撕橇扛吆蜔崃扛呤澄?，如巧克力、冰淇淋、奶油、乳酪等；

　?、鄄灰诉^咸或刺激性食物，如各種腌制品、辣椒、芥末、濃茶、白酒等[3]。

　　 運(yùn)動(dòng)

　　適度間斷的有氧運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)血液循環(huán)，降低動(dòng)脈粥樣硬化的程度，提高心臟的應(yīng)變能力，減少心源性猝死的發(fā)生機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高冠心病患者的生活質(zhì)量。太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等大肌群節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，作為中醫(yī)傳統(tǒng)健身方式，對(duì)于老年冠心病患者改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量也具有重要意義。

　　運(yùn)動(dòng)方式因人而異，患者宜選擇一或幾種適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般宜在早上或晚上，最好選在空氣新鮮、環(huán)境清靜的地方。運(yùn)動(dòng)宜從小運(yùn)動(dòng)量開始，以緩、慢、柔為原則，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)至1小時(shí)，以無身體不適為度。運(yùn)動(dòng)鍛煉適合于隱匿型冠心病、穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死后4周、冠脈介入術(shù)后2周的患者。

　　 針灸治療

　　梁睿智[4]等對(duì)近10年中文文獻(xiàn)中針灸治療冠心病的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，采用分層聚類分析統(tǒng)計(jì)方法分析排名前20位腧穴之間可能存在的潛在關(guān)聯(lián)。發(fā)現(xiàn)治療冠心病使用的腧穴以內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、膈俞、足三里等為主，以特定穴為主，重用背俞穴與五輸穴；使用頻次較高的經(jīng)脈為手厥陰心包經(jīng)，選取部位以四肢末端為主。

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　　心臟康復(fù)的發(fā)展處于剛剛起步階段，正如胡大一教授所說，中國的心臟康復(fù)之路還很長遠(yuǎn)，但勢在必行。而作為一種獨(dú)特的綜合治療方式，中醫(yī)康復(fù)治療將會(huì)發(fā)揮越來越重要的作用。

　　一文弄懂，冠心病治療藥物

　　冠心病的藥物治療，主要分為兩個(gè)部分：

　?、俑纳祁A(yù)后藥物

　　抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物 ACEI。

　?、跍p輕癥狀、改善供血藥物

　　β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑。

　　改善預(yù)后的藥物

　　1.抗血小板聚集藥物：

　　所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。

　　2、β受體阻滯劑：

　　β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化，從小劑量開始，主機(jī)增加劑量，以心率＞50次/分為宜。

　　3.調(diào)脂藥物

　　他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100 mg/dl)以下;對(duì)極高危患者(如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療。

　　為達(dá)到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。

　　使用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療室，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。

　　4、ACEI類藥物

　　ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動(dòng)過速等高危病人受益更大

　　指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI。

　　二、減輕癥狀、改善供血藥物

　　減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用。

　　目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：

　　β受體阻滯劑

　　硝酸酯類藥物

　　鈣離子拮抗劑

　　1、β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量。

　　使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。

　　當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑、長效硝酸酯類或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物。

　　當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物

　　禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。

　　2、硝酸酯類藥物

　　硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

　　舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥物，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應(yīng)證  證據(jù)水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

　　不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯）。嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量，能進(jìn)一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者可因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。

　　3、鈣離子拮抗劑

　　鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

　　穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，建議選擇氨氯地平或非洛地平。

　　不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng)。低血壓也時(shí)有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。

　　合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物

　　當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時(shí)，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。

　　鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者要避免使用。

　　4、其他藥物治療

　　1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。

　　2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。

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