食管癌術(shù)后預(yù)防乳糜胸的發(fā)生

　　食管癌術(shù)后乳糜胸多發(fā)生于中晚期食管癌切除術(shù)后,原因是因腫瘤與周圍組織粘連或浸潤(rùn)較嚴(yán)重,分離病灶時(shí),即有傷及胸導(dǎo)管及分支的可能。有報(bào)道稱結(jié)扎胸導(dǎo)管是治療、預(yù)防乳糜胸的重要手段。但在食管癌術(shù)中是否常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管來(lái)預(yù)防乳糜胸,尚有爭(zhēng)論。

　　由于胸導(dǎo)管變異很多,不少人存在兩個(gè)或兩個(gè)以上分支,胸導(dǎo)管下部存在雙干型,可能漏扎;胸導(dǎo)管壁薄,即使粗線大塊組織結(jié)扎,也可能切割損傷。此外增加手術(shù)步驟,又可能損傷奇靜脈致大出血。所以我們認(rèn)為食管癌術(shù)中不宜常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管,但可采用有選擇性低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的方法預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸。

　　原因是:胸導(dǎo)管上行過(guò)程中,與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈均有側(cè)支吻合,其主干在第8～12胸椎之間大多單根存在,此為低位結(jié)扎提供理論依據(jù)。在食管癌中,對(duì)于腫瘤未明顯外侵,分離腫瘤時(shí)注意妥善結(jié)扎,觀察胸導(dǎo)管充盈良好者,可不行胸導(dǎo)管結(jié)扎;對(duì)于術(shù)中未能排除胸導(dǎo)管損傷可能者才行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。

　　具體指征如下:

　　(1)放療后行手術(shù)治療,局部瘢痕形成,解剖層次欠清;

　　(2)腫瘤與周圍組織粘連或浸潤(rùn)嚴(yán)重,腫瘤位置較高,顯露欠佳,解剖困難;

　　(3)術(shù)中檢查縱隔創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)乳糜滲漏者。要注意因患者術(shù)前禁食,乳糜不一定呈乳白色,往往為清亮透明液體,需仔細(xì)觀察。

　　乳糜胸應(yīng)該怎樣做護(hù)理

　　一、術(shù)前護(hù)理

　　1、胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理：應(yīng)密切觀察生命體征變化。對(duì)于持續(xù)引流的患者，應(yīng)保持引流裝置密閉無(wú)菌，每日觀察引流量并記錄，每日在無(wú)菌操作下更換引流瓶，經(jīng)常擠壓引流管，避免受壓、扭曲，術(shù)后半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，保持引流通暢，注意觀察引流管的水柱波動(dòng)情況，告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部;指導(dǎo)病人帶管下床活動(dòng)，妥善攜帶引流瓶，保持密封系統(tǒng)，不需夾管。

　　2、飲食護(hù)理

　　患者入院后即告知患者及家屬低脂甚至無(wú)脂飲食，術(shù)前2周開(kāi)始禁食，應(yīng)用周圍靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)。

　　3、周圍靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

　　每日選擇粗直的手臂靜脈進(jìn)行穿刺，同一根血管不得連續(xù)使用2次以上，每天先補(bǔ)充液體，待全天補(bǔ)液量還剩500ml時(shí)，以同一靜脈通道以20滴/min速度輸注，輸完后，再輸剩下的500ml，葡萄糖或復(fù)方氨基酸液，滴注脂肪乳的同時(shí)，輸液肢體局部放置水溫在72～74℃的熱水袋，外加干毛巾包裹，直至輸液全部結(jié)束，可以防止或減輕周圍靜脈硬化，輸入過(guò)程中經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)防藥液滲漏皮下，導(dǎo)致組織壞死。

　　4、心理護(hù)理

　　對(duì)于在就醫(yī)過(guò)程出現(xiàn)不配合醫(yī)生的行為的患者，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)講解禁食的重要性和疾病相關(guān)知識(shí)，爭(zhēng)取配合治療，另一方面與醫(yī)生溝通，經(jīng)全科人員高度重視，進(jìn)行術(shù)前討論，制定周密的醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃，消除患者焦慮心理，使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

　　5、術(shù)前宣教

　　向患者介紹術(shù)前需做哪些準(zhǔn)備，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，需如何配合等，如術(shù)前預(yù)防呼吸道感染，練習(xí)床上大小便，學(xué)會(huì)深呼吸和做有效咳嗽，術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間、活動(dòng)量、活動(dòng)意義，以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

　　二、術(shù)后護(hù)理

　　1、胸腔閉式引流的觀察及護(hù)理術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的顏色、量，患者取半臥位，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，做深呼吸，協(xié)助拍背，經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢，帶管下床活動(dòng)。

　　2、飲食護(hù)理

　　術(shù)后患者禁食，應(yīng)用周圍靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)兩周，開(kāi)始無(wú)脂飲食，1周后改為低脂飲食。

　　3、生命體征的觀察

　　迄今為止，乳糜胸的治療往往先采取保守治療,包括禁食或無(wú)脂飲食，期間給予胸腔置管引流，靜脈營(yíng)養(yǎng)，如經(jīng)上述處理每日引流液仍無(wú)減少趨勢(shì)可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式采取分段多道結(jié)扎或縫扎胸導(dǎo)管，結(jié)合胸腔粘連閉鎖。的產(chǎn)生主要由于胸導(dǎo)管或其分支破裂后淋巴液漏出所致的，可分為自發(fā)性和外傷性兩類。因患者的乳糜液中含有大量淋巴細(xì)胞，一般較少發(fā)生合并感染。

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