食管癌術(shù)后乳糜胸的預(yù)防

　　由于胸導(dǎo)管變異很多,不少人存在兩個(gè)或兩個(gè)以上分支,胸導(dǎo)管下部存在雙干型,可能漏扎;胸導(dǎo)管壁薄,即使粗線大塊組織結(jié)扎,也可能切割損傷。

　　此外增加手術(shù)步驟,又可能損傷奇靜脈致大出血。所以我們認(rèn)為食管癌術(shù)中不宜常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管,但可采用有選擇性低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的方法預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸。原因是:胸導(dǎo)管上行過(guò)程中,與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈均有側(cè)支吻合,其主干在第8～12胸椎之間大多單根存在,此為低位結(jié)扎提供理論依據(jù)。在食管癌中,對(duì)于腫瘤未明顯外侵,分離腫瘤時(shí)注意妥善結(jié)扎,觀察胸導(dǎo)管充盈良好者,可不行胸導(dǎo)管結(jié)扎;對(duì)于術(shù)中未能排除胸導(dǎo)管損傷可能者才行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。

　　(1)放療后行手術(shù)治療,局部瘢痕形成,解剖層次欠清;

　　(2)腫瘤與周圍組織粘連或浸潤(rùn)嚴(yán)重,腫瘤位置較高,顯露欠佳,解剖困難;

　　(3)術(shù)中檢查縱隔創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)乳糜滲漏者。要注意因患者術(shù)前禁食,乳糜不一定呈乳白色,往往為清亮透明液體,需仔細(xì)觀察。

　　臨床上治療乳糜胸的方法有哪些

　　一、非手術(shù)治療

　　非手術(shù)治療適用于發(fā)病緩慢，乳糜液最不多及不適宜胸部手術(shù)的患者。

　　初始治療包括緩解胸腔和胸部淋巴管系統(tǒng)的壓力。有時(shí)，單側(cè)或多側(cè)胸腔穿刺術(shù)可緩解胸腔壓力;但是持續(xù)性胸腔引流則更有效，它能夠?qū)δ切┬匾悍磸?fù)出現(xiàn)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便更精確地掌握乳糜液滲漏的程度。

　　由于肺通氣不足，持續(xù)性胎循環(huán)或肺部發(fā)育不全，有必要給予先天性乳糜胸患者機(jī)械通氣。一些病例中，嚴(yán)重的乳糜胸可導(dǎo)致非免疫性胎兒水腫，那么給予出生前治療就顯得很有必要，比如子宮內(nèi)胸腔穿刺術(shù)或胸膜羊膜分流術(shù)。

　　為避免嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫缺失，必須補(bǔ)充所每日所丟失的成分，比如白蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞和電解質(zhì)。由于任何口服的藥物均能增加淋巴流動(dòng)，而且并不是所有的中鏈脂肪乳都能被門(mén)脈系統(tǒng)直接吸收，所以對(duì)醫(yī)生而言在治療初始階段最佳的治療方法是選擇全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，而不是口服藥物治療。

　　除非是在保守治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)失衡，否則只有在滿足以下條件時(shí)才給予手術(shù)治療：成人每日平均損失量大于1500ml，或者是滿一歲兒童每日引流量大于l00ml持續(xù)5天，或者持續(xù)保守治療2周后乳糜引流量仍無(wú)明顯減少的患者。

　　二、手術(shù)治療

　　1、手術(shù)適應(yīng)證：

　　(1)發(fā)病急驟，乳糜液引流量每日超過(guò)1500ml以上，臨床癥狀較重者，應(yīng)及早手術(shù)。

　　(2)胸部手術(shù)如食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)的乳糜胸，多為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管主干引起，保守治愈的機(jī)會(huì)較少。如果觀察保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致失去手術(shù)時(shí)機(jī)，病人可因衰竭致死。因此對(duì)手術(shù)后乳糜胸每日乳糜量在1000ml左右，經(jīng)觀察、保守治療一周后無(wú)減少趨勢(shì)者應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　2、手術(shù)切口：一般取患側(cè)切口進(jìn)胸。胸部術(shù)后早期出現(xiàn)的胸糜胸，可選擇經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)胸。有人主張動(dòng)脈弓以上胸導(dǎo)管損傷應(yīng)左側(cè)進(jìn)胸，主動(dòng)脈弓以下?lián)p傷宜右側(cè)進(jìn)胸。

　　3、手術(shù)操作：手術(shù)前4h口服30ml牛奶，增加乳糜量，便手術(shù)中尋找胸導(dǎo)管破口。

　　(l)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：經(jīng)后外側(cè)切口由第五或第六肋間進(jìn)胸。吸凈胸腔內(nèi)積液，沿胸導(dǎo)管上下進(jìn)行探查，多可見(jiàn)從破口處流出乳白色液體，在胸導(dǎo)管破口的上下端用粗絲線雙重結(jié)扎即可。

　　(2)膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎：胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管破口小易導(dǎo)找時(shí)，可在膈肌主動(dòng)脈裂孔處暴露胸導(dǎo)管后對(duì)其進(jìn)行縫扎。也可把奇靜脈和主功脈間的組織作環(huán)形整塊縫扎?？p扎確切時(shí)，胸膜腔內(nèi)亦無(wú)乳糜液外漏。

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