乳糜胸的治療

　　乳糜胸的治療概要：

　　乳糜胸約一半胸導(dǎo)管破裂患者可自行愈合，因此開始時可以采取間歇抽液減輕壓迫癥狀。非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于發(fā)病緩慢，乳糜液最不多及不適宜胸部手術(shù)的患者。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的詳細治療：

　　治療：約一半胸導(dǎo)管破裂患者可自行愈合，因此開始時可以采取間歇抽液減輕壓迫癥狀，追蹤觀察。鑒于長期反復(fù)抽液會造成大量營養(yǎng)丟失，觀察一段時間胸導(dǎo)管未愈合者，應(yīng)及時進行胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)治療。有人報道胸腔抽吸或引流后注入碘滑石粉造成胸膜粘連、閉鎖，防止乳糜漏出。癌腫引起者，可按癌性胸腔積液治療。

　　（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于發(fā)病緩慢，乳糜液最不多及不適宜胸部手術(shù)的患者。

　　初始治療包括緩解胸腔和胸部淋巴管系統(tǒng)的壓力。有時，單側(cè)或多側(cè)胸腔穿刺術(shù)可緩解胸腔壓力；但是持續(xù)性胸腔引流則更有效，它能夠?qū)δ切┬匾悍磸?fù)出現(xiàn)的患者進行監(jiān)測，以便更精確地掌握乳糜液滲漏的程度。

　　由于肺通氣不足，持續(xù)性胎循環(huán)或肺部發(fā)育不全，有必要給予先天性乳糜胸患者機械通氣。一些病例中，嚴重的乳糜胸可導(dǎo)致非免疫性胎兒水腫，那么給予出生前治療就顯得很有必要，比如子宮內(nèi)胸腔穿刺術(shù)或胸膜羊膜分流術(shù)。

　　為避免嚴重的營養(yǎng)不良和免疫缺失，必須補充所每日所丟失的成分，比如白蛋白、總蛋白、淋巴細胞和電解質(zhì)。由于任何口服的藥物均能增加淋巴流動，而且并不是所有的中鏈脂肪乳都能被門脈系統(tǒng)直接吸收，所以對醫(yī)生而言在治療初始階段最佳的治療方法是選擇全靜脈營養(yǎng)支持，而不是口服藥物治療。

　　除非是在保守治療時出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)失衡，否則只有在滿足以下條件時才給予手術(shù)治療：成人每日平均損失量大于1500ml，或者是滿一歲兒童每日引流量大于l00ml持續(xù)5天，或者持續(xù)保守治療2周后乳糜引流量仍無明顯減少的患者。

　　另外，放療或化療或者聯(lián)合使用均能夠緩解淋巴瘤或其他新生物所致的乳糜胸。通過胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴張，消滅胸內(nèi)殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過高蛋白、高熱量、低脂肪飲食和腸外營養(yǎng)和輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應(yīng)于病人情況尚好，胸腔乳糜液<300～500ml/d。連續(xù)治療l周左右，觀察病人有無好轉(zhuǎn)傾向。如果保守治療失敗則應(yīng)采取手術(shù)治療。

　　（二）手術(shù)治療

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　?。?）發(fā)病急驟，乳糜液引流量每日超過1500ml以上，臨床癥狀較重者，應(yīng)及早手術(shù)。

　?。?）胸部手術(shù)如食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)的乳糜胸，多為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管主干引起，保守治愈的機會較少。如果觀察保守治療時間過長，將導(dǎo)致失去手術(shù)時機，病人可因衰竭致死。因此對手術(shù)后乳糜胸每日乳糜量在1000ml左右，經(jīng)觀察、保守治療一周后無減少趨勢者應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)切口一般取患側(cè)切口進胸。胸部術(shù)后早期出現(xiàn)的胸糜胸，可選擇經(jīng)原手術(shù)切口進胸。有人主張動脈弓以上胸導(dǎo)管損傷應(yīng)左側(cè)進胸，主動脈弓以下?lián)p傷宜右側(cè)進胸。

　　3.手術(shù)操作手術(shù)前4h口服30ml牛奶，增加乳糜量，便手術(shù)中尋找胸導(dǎo)管破口。

　?。╨）胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)經(jīng)后外側(cè)切口由第五或第六肋間進胸。吸凈胸腔內(nèi)積液，沿胸導(dǎo)管上下進行探查，多可見從破口處流出乳白色液體，在胸導(dǎo)管破口的上下端用粗絲線雙重結(jié)扎即可。

　?。?）膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管破口小易導(dǎo)找時，可在膈肌主動脈裂孔處暴露胸導(dǎo)管后對其進行縫扎。也可把奇靜脈和主功脈間的組織作環(huán)形整塊縫扎。縫扎確切時，胸膜腔內(nèi)亦無乳糜液外漏。

　　乳糜胸是什么原因引起的

　　乳糜胸是一種少見病，胸腔手術(shù)是目前最常見的病因。乳糜胸往往繼發(fā)于創(chuàng)傷、管壁薄弱或?qū)Ч茏枞?。在非?chuàng)傷的病因中，最常見的是惡性淋巴瘤。乳糜胸的病因有創(chuàng)傷性原因與非創(chuàng)傷性原因這兩大類。而乳糜胸的發(fā)病機制：乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細胞以及相當數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。一旦胸導(dǎo)管破裂，大量乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，必然引起兩個嚴重的后果：嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂和進一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的詳細解釋：

　　流行病學

　　乳糜胸是一種少見病，日前隨著胸腔外科手術(shù)的增多而逐漸多見起來。以冠狀動脈手術(shù)為主的胸腔手術(shù)后的發(fā)病率大約為0.5%。胸腔手術(shù)是目前最常見的病因。其他原因引起的乳糜胸，如淋巴瘤、交通事故等，發(fā)病率極低。

　　假性乳糜胸發(fā)病率更低。最常見的病因是結(jié)核性胸膜炎或氣胸治療后形成的胸膜纖維化，目前也非常少見，并隨著罹患此病的年齡增加而更為少見。

　　病因?qū)W和發(fā)病機制

　　(一)病因?qū)W

　　乳糜胸起因于乳糜從胸導(dǎo)管中滲漏，這種滲漏往往繼發(fā)于創(chuàng)傷、管壁薄弱或?qū)Ч茏枞?。胸?dǎo)管相對比較薄弱，即使只是一次較突然的牽拉(例如一次用力的咳嗽)也會導(dǎo)致斷裂。如果像咳嗽這樣微小的損傷即導(dǎo)致乳糜胸，我們必須要懷疑一些潛在的問題，并進行必要的檢查。如果在兒童發(fā)生了乳糜胸，首先必須懷疑畸形的存在。

　　胸導(dǎo)管創(chuàng)傷性斷裂是交通事故的早期或晚期并發(fā)癥。但是目前大多數(shù)病例見于各種涉及心臟、肺或頭頸部區(qū)的手術(shù)，甚至可以見于胸腔鏡手術(shù)。各種胸科手術(shù)致乳糜胸的發(fā)生率大約為0.5%。兒童中最常見的病因是心臟畸形手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。

　　在非創(chuàng)傷的病因中，最常見的是惡性淋巴瘤。一旦發(fā)生不明原因的乳糜胸，首先應(yīng)該懷疑是否存在淋巴瘤，其中最常見的類型為非霍奇金淋巴瘤。胸水中往往見不到惡性細胞，而且如果乳糜胸是首發(fā)癥狀，確定診斷可能相當困難。其他的惡性腫瘤可能由于遠處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致胸導(dǎo)管阻塞，但是實際上這種情況非常少見。

　　除了在那些直接侵及淋巴管的疾病中乳糜胸比較常見外，其他大多數(shù)疾病中是極其少見的并發(fā)癥。先天性乳糜胸多見于胸導(dǎo)管畸形，出生時的損傷所致乳糜胸相對少見。

　　乳糜胸的病因

　　(1)創(chuàng)傷性

　　1)胸部外傷由于胸導(dǎo)管位于后縱隔脊柱旁溝內(nèi)，受到脊柱的保護，所以胸部外傷而致的胸導(dǎo)管損傷發(fā)生率很低。鈍性損傷多繼發(fā)于脊柱過伸、軀干擠壓、高處墜落胸導(dǎo)管受到過度牽拉時。極為罕見的情況是刺刀、彈片穿刺胸部，直接損傷胸導(dǎo)管。

　　2)胸腔手術(shù)損傷乳糜胸是胸腔手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一。約半數(shù)的胸導(dǎo)管損傷是由胸腔外科手術(shù)引起。由于在主動脈弓上、下區(qū)，胸導(dǎo)管與食管解剖關(guān)系密切，因此食管中、上段腫瘤切除中較易損傷胸導(dǎo)管。另外在縱隔、胸膜、肺、膈肌、頸椎，交感神經(jīng)節(jié)等手術(shù)中均可損傷胸導(dǎo)管，并發(fā)乳糜胸。

　　3)心臟直視手術(shù)損傷1971年Thomas及McGoon首次報告在體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生乳糜胸。隨著體外循環(huán)手術(shù)的日益增多，心臟外科醫(yī)師對該手術(shù)并發(fā)癥的認識也逐漸加強，心臟手術(shù)后引起乳糜胸可能和以下因素有關(guān)：①開胸時損傷前縱隔內(nèi)淋巴組織與胸導(dǎo)管之間的通路;②手術(shù)操作中直接損傷胸導(dǎo)管或淋巴管;③體外循環(huán)時上腔靜脈壓力增高，導(dǎo)致胸導(dǎo)管的正常通路受阻，胸導(dǎo)管內(nèi)雎力增高，使淋巴引流障礙而溢到管外，進入胸腔。

　　(2)非創(chuàng)傷性：

　　1)疾病：淋巴管瘤、淋巴管瘤病;腸淋巴管擴張癥、蛋白丟失性腸病;惡性腫瘤[淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、Kaposi’s肉瘤(AIDS)];縱隔腫瘤(畸胎瘤、主動脈瘤、胸骨后甲狀腺腫);感染性疾病(結(jié)核、絲蟲病、胸膜炎和膿胸、肺炎);影響淋巴管的疾病(淋巴管平滑肌瘤病、肺結(jié)節(jié)性硬化癥、Gorham's綜合征;胸導(dǎo)管囊腫、黃甲綜合征、巨大淋巴結(jié)增生癥。

　　2)先天性：先天性淋巴管畸形;淋巴管發(fā)育不全;胸導(dǎo)管閉鎖;淋巴管不發(fā)育;淋巴管系統(tǒng)曲張，淋巴管系統(tǒng)肥大;淋巴管發(fā)育異常。

　　3)特發(fā)性。

　　4)全身性因素：甲減、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、漏出性胸液、肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征。

　　(二)發(fā)病機制

　　胸導(dǎo)管是全身最粗、最長的淋巴管。收集約全身3/4的淋巴液。由左右腰干和胸干匯合而成。下端以膨大的乳糜池起于第二腰椎體前方，常于第十二胸椎平面穿過膈肌的主動脈裂孔。向上進入胸腔。沿脊柱前方偏右側(cè)行走在奇靜脈和主動脈之間，于第四或和第五胸椎平面偏左越過主動脈弓，沿胸上段食管左側(cè)入食管上三角區(qū)。在左鎖骨下動脈的后內(nèi)側(cè)達頸部，匯入左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈的匯合處。胸導(dǎo)管主要收集來自左上半身及整個下半身的乳糜液。在部分人中亦收集左、右支氣管縱隔干和前縱隔淋巴干的非乳糜性淋巴液。乳糜液含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、抗體和較多量的淋巴細胞，其電解質(zhì)濃度與血漿相似。人體約20%的脂肪吸收后經(jīng)胸導(dǎo)管匯入血液。乳糜液中的總蛋白，相當于血漿蛋白濃度的一半，淋巴細胞為(400～6000)×10^6/L，其中T淋巴細胞與90%。24h內(nèi)約2000ml乳糜液流經(jīng)胸導(dǎo)管。

　　乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細胞以及相當數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。一旦胸導(dǎo)管破裂，大量乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，必然引起兩個嚴重的后果：①富有營養(yǎng)的乳糜液大量損失必然引起機體的嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙以及大量抗體和淋巴細胞的耗損，降低了機體的抵抗力;②胸膜腔內(nèi)大量乳糜液的積貯必然導(dǎo)致肺組織受壓，縱隔向?qū)?cè)移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻，血流不暢，進一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個人更健康。