乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)方法

　　1、禁忌證

　　(1)伴有脊柱骨折的外傷性乳糜胸。

　　(2)對(duì)不能手術(shù)切除的胸腔腫瘤，特別是惡性腫瘤引起的乳糜胸應(yīng)視為禁忌。

　　(3)非創(chuàng)傷性乳糜胸和一般情況差，不能耐受開胸手術(shù)者。

　　2、術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前應(yīng)充分糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，給予輸血或血漿、高蛋白飲食、控制呼吸道感染。對(duì)自發(fā)性雙側(cè)乳糜胸或合并乳糜腹的病例，為明確胸導(dǎo)管損傷部位，術(shù)前可經(jīng)足背淋巴管作淋巴造影。術(shù)前3～4h口服高脂飲食(奶油制品)或術(shù)前2～3h經(jīng)胃管注入100～200ml橄欖油(氣管插管時(shí)可將胃腔中剩余的橄欖油再抽出)有助于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管的破損部位。手術(shù)中臨時(shí)在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思藍(lán)水溶液，可在5～12min內(nèi)使胸導(dǎo)管染色。同時(shí)也使胸導(dǎo)管破口周圍的組織染成藍(lán)色。

　　3、麻醉與體位

　　氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。側(cè)臥位。

　　4、手術(shù)步驟

　　(1)單側(cè)乳糜胸從乳糜液蓄積的一側(cè)開胸。雙側(cè)乳糜胸選右側(cè)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管比左側(cè)方便。除原手術(shù)切口是經(jīng)正中縱劈胸骨進(jìn)胸者外，手術(shù)后乳糜胸再手術(shù)基本上選用原手術(shù)側(cè)開胸。

　　(2)經(jīng)右側(cè)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口入胸。

　　清除胸膜腔內(nèi)積液，切斷并結(jié)扎右下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露后縱隔，沿奇靜脈縱行方向切開縱隔胸膜后，在奇靜脈與主動(dòng)脈之間尋找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸導(dǎo)管。術(shù)前如進(jìn)高脂飲食或胃管內(nèi)注入橄欖油者，胸導(dǎo)管呈乳白色，在破口處不斷有乳白色液體溢出。下肢注入伊文思藍(lán)可使胸導(dǎo)管呈藍(lán)色。沿胸導(dǎo)管上下進(jìn)行探查，在破損的兩端用絲線結(jié)扎，然后用紗布吸干附近積液，仔細(xì)觀察有無(wú)乳糜液漏出。

　　(3)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)左后外側(cè)切口進(jìn)胸。清除胸膜腔內(nèi)積液，切斷并結(jié)扎左下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露后縱隔。

　　于主動(dòng)脈上方切開縱隔胸膜，游離并將食管牽向左前方。暴露主動(dòng)脈和它的肋間分支，結(jié)扎切斷2根肋間動(dòng)脈，從牽起的胸主動(dòng)脈前面或后面接近胸導(dǎo)管，在破損的上下端結(jié)扎胸導(dǎo)管。食管切除術(shù)后乳糜胸可從主動(dòng)脈右側(cè)，經(jīng)食管床，在奇靜脈和主動(dòng)脈之間，椎前筋膜的前面找出胸導(dǎo)管，不必分離和結(jié)扎肋間動(dòng)脈。主動(dòng)脈以上的胸導(dǎo)管損傷，應(yīng)在左鎖骨下動(dòng)脈后方找出胸導(dǎo)管結(jié)扎。

　　(4)胸導(dǎo)管大塊組織結(jié)扎。胸導(dǎo)管壁很薄，在解剖分離過程中容易受損傷，因此在尋找分離胸導(dǎo)管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止造成新的損傷。另外，部分人的胸導(dǎo)管有解剖變異，呈多干型或另有側(cè)支，因此對(duì)胸導(dǎo)管周圍的組織不能做過多的解剖，要避開食管、主動(dòng)脈和奇靜脈，在膈上將這三者之間的所有組織緊貼椎前筋膜用粗絲線結(jié)扎2道，然后在主動(dòng)脈弓上用同樣方法結(jié)扎上段的胸導(dǎo)管。

　　注重生活飲食可以緩解乳糜胸患者病情

　　乳糜胸是對(duì)人體傷害極大的一種疾病，此疾病不僅嚴(yán)重傷害患者的健康，對(duì)乳糜胸患者的生活以及工作也會(huì)帶來(lái)極大的影響，所以及時(shí)治療乳糜胸很重要，為了各位乳糜胸患者能夠更好的恢復(fù)健康，建議各位乳糜胸患者在接受治療的同時(shí)，也要注重生活飲食，如乳糜胸患者宜選擇極低油食物，添加中鏈脂肪酸于飲食中，目的是減少飲食中長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝取，降低乳糜的產(chǎn)生，減少滲出量及引流量。

　　乳糜胸患者還宜吃去脂奶、蛋清、瘦肉等食物。去脂奶減少脂肪攝入，減少乳糜液，每天250ml，熱飲。蛋清富含優(yōu)質(zhì)蛋白，提高免疫力，每天1-2個(gè)。瘦肉富含油脂蛋白，提高免疫力，每天100-150克。乳糜胸患者飲食中主要的油脂為「長(zhǎng)鏈脂肪酸」→在腸道經(jīng)消化后形成乳糜微粒→乳糜管→胸管→血液「中鏈脂肪酸(MCT)」→直接被吸收進(jìn)入腸黏膜細(xì)胞→血液循環(huán)。乳糜胸治療期間可能由數(shù)周至6個(gè)月，須定期門診評(píng)估。

　　乳糜胸患者使用100%MCT時(shí)，需補(bǔ)充必須脂肪酸，葵花油或大豆油2-3茶匙，每次5-7匙為宜，每日3-4次。每滿匙約3公克(約20卡)，含中鏈脂肪酸約2公克。中鏈脂肪酸(MCToil)，Maxdose3-4湯(T)，1茶匙(t)=4.6g，1g=8.3cal，8-10C的脂肪酸，需要膽鹽乳糜化及胰解脂脢消化，容易吸收，乳糜胸患者飲食所需脂肪卡數(shù)的50-70%可由其取代，可以加到菜湯或流質(zhì)食品中，可以調(diào)入調(diào)味汁中，MCToil會(huì)軟化或破壞塑料制品，用MCT制備之食物，建議用玻璃或陶瓷制品盛裝。

　　乳糜胸患者宜選擇極低油食物，添加中鏈脂肪酸于飲食中，目的是減少飲食中長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝取，降低乳糜的產(chǎn)生，減少滲出量及引流量。乳糜胸患者每天攝入足量的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充必需脂肪酸及脂溶性維生素，目的是改善可能引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏問題，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

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