肺大皰患者的疾病表現(xiàn)癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無(wú)任何癥狀，有時(shí)只是在x線檢查時(shí)或因其他疾病作剖胸術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。

　　體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。當(dāng)肺大皰患者突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失時(shí)，應(yīng)疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。

　　肺大皰繼發(fā)感染少見(jiàn)，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?/p>

　　肺大皰如為單發(fā)且張力不大，則其臨床癥狀可能并不顯著。但如同時(shí)有廣泛肺氣腫或?yàn)槎喟l(fā)大泡，則?？人浴⑿貝?、氣短等癥狀。巨大的肺大皰，泡內(nèi)張力較高，則多有不同程度的呼吸困難，有的患者因而失去勞動(dòng)力，甚至行動(dòng)亦受到限制。

　　若患者有嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大皰，則能促使肺原性心臟病的發(fā)生，或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。于并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴(yán)重張力氣胸的病例，呼吸困難相應(yīng)加重，并可出現(xiàn)紫紺。

　　技術(shù)解說(shuō)項(xiàng)目一

　　胸腔鏡手術(shù)是興起于20世紀(jì)90年代初的一種的手術(shù)治療方法，其操作的熒屏顯示器增加了手術(shù)者的視力和視域，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，方便了術(shù)中配合。高技術(shù)的內(nèi)鏡器械提高了手術(shù)速度和質(zhì)量。它改變了一些胸外科疾病的治療概念，受到了胸外科界的極大關(guān)注，顯示了較好的應(yīng)用。

　　胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)操作目的

　　置入胸腔鏡后做全面檢查，根據(jù)CT片提示，找出肺大皰。如不能發(fā)現(xiàn)肺大皰或漏氣部位，可于胸腔內(nèi)注入生理鹽水，囑麻醉師鼓肺，即可發(fā)現(xiàn)漏氣部位。用切割縫合器將肺大皰進(jìn)行夾取、切割和縫合。胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，節(jié)約時(shí)間，療效可靠，并發(fā)癥少，近年來(lái)已成為胸腔鏡切除肺大皰的最好方法。所有肺大皰均應(yīng)全部切除，不能遺漏。

　　胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

　　①選擇全麻，雙腔氣管插管。②常規(guī)采用健側(cè)臥位，肩下放軟枕，使肋間隙增寬。

　　胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)術(shù)中要點(diǎn)

　　手術(shù)需常規(guī)消毒鋪巾，將胸腔鏡纖維束與冷光源及電視攝像系統(tǒng)連接，電刀，吸引沖洗裝置連接好。常規(guī)電視胸腔鏡手術(shù)在第5或第6肋間腋中線經(jīng)10mm胸腔鏡套管插入胸腔鏡，再在第4或第5肋間腋后線以5mm胸腔鏡套管做一操作切口，置入肺鉗，經(jīng)第3或第4肋間腋前線置入10mm胸腔套管，送入施夾、電凝器、內(nèi)腔鏡、縫合切開(kāi)器等。處理肺大皰及胸導(dǎo)管，肺大皰一般呈乳白色半透明，圓形或半圓形，直徑一般為1～4cm，少數(shù)呈巨型大皰，肺大皰一般散在位于肺表面。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生找出肺大皰破口和胸導(dǎo)管位置時(shí)，洗手護(hù)士應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好電凝、結(jié)扎或切割吻合器以備處理肺大皰破口和胸導(dǎo)管。當(dāng)術(shù)中出血時(shí)，給予止血外，應(yīng)準(zhǔn)備好卵圓鉗夾紗布?jí)浩戎寡?，保持吸引通暢，及時(shí)供應(yīng)生理鹽水沖洗胸腔，以免血跡或血塊影響視野，擾亂攝像系統(tǒng)而致圖像不清，術(shù)中準(zhǔn)備好50℃～70℃熱鹽水，因?yàn)閮?nèi)鏡的鏡頭從體外到體內(nèi)因溫差改變形成霧氣附著于鏡頭上，從而影響術(shù)中視線，因此在術(shù)中反復(fù)使用前均應(yīng)放在熱鹽水中預(yù)熱3～5s，觀察病情，手術(shù)結(jié)束，放置胸引管，連接胸引瓶，護(hù)送患者到監(jiān)護(hù)室，并予當(dāng)班護(hù)士交接。

　　技術(shù)解說(shuō)項(xiàng)目二

　　胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)術(shù)后護(hù)理

　　1、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①患者術(shù)后第1天出現(xiàn)急性心肌梗死，立即開(kāi)通靜脈通道，給予升壓藥等藥物治療，滴速不宜過(guò)快，使用升壓藥時(shí)要注意保持升壓藥的有效濃度，防止血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，影響心臟的有效灌注。血壓要維持在(100～120)/(60～80)mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，以免血壓突然升高，誘發(fā)腦出血或心臟急性缺血而加重心臟衰竭；②術(shù)后注意觀察患者胸部疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間和用藥后的反應(yīng)。因胸部疼痛提示心肌嚴(yán)重缺血或有再發(fā)性梗塞，從而引起全身反應(yīng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)及早解除疼痛，給予止痛藥；③注意密切觀察患者的精神狀態(tài)，皮膚的顏色、冷暖、出汗和尿量等情況；④保持胸腔引流管通暢，注意觀察引流管水柱的波動(dòng)變化，觀察引流液的量和性狀，每周更換一次引流瓶，注意無(wú)菌操作[2]。

　　2、呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理：①患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，需長(zhǎng)期臥床，身體局部受壓，每2小時(shí)翻身、按摩1次，及時(shí)更換舒適體位，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骶尾部及骨隆突處外貼減壓敷料，預(yù)防壓瘡發(fā)生；②指導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)，鍛煉四肢肌力，預(yù)防廢用性萎縮及下肢靜脈血栓；③制定合理的探視時(shí)間，讓家屬陪伴患者，增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心；④患者一旦準(zhǔn)備脫機(jī)，加大吸氧流量外，還應(yīng)適當(dāng)增加濕化吸痰，也可應(yīng)用微泵持續(xù)使用生理鹽水25ml加滅菌注射用水25ml，2ml/h氣管內(nèi)滴入、霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出；⑤加強(qiáng)翻身拍背等常規(guī)護(hù)理，以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，訓(xùn)練時(shí)間20～30min/次，2～3次/d。教會(huì)患者咯痰，清醒患者舉起雙臂做前、后、上、下活動(dòng)，患者無(wú)力時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助，3～4次/min，3min/次。

　　3、臥位護(hù)理：全身麻醉術(shù)后患者未清醒時(shí)協(xié)助取平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后，協(xié)助采取半坐臥位，保持呼吸及引流通暢，患者出現(xiàn)休克狀態(tài)時(shí)，協(xié)助采取平臥位。

　　4、排便護(hù)理：排便的順利與否對(duì)心肌梗死的恢復(fù)至關(guān)重要?；颊咄虮忝赜昧^(guò)猛，增加心臟負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心律失常，心力衰竭，甚至心臟內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷增加而致心力衰竭。保持大便通暢，減少腹脹，禁食辛辣及易發(fā)酵食物，宜多吃水果和含粗纖豐富的食物并指導(dǎo)患者在床上用便器的方法和定時(shí)排便的習(xí)慣。病情穩(wěn)定時(shí)，協(xié)助患者坐起或床旁排便，坐便盆時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)?；颊?d未大便，給予緩瀉藥物，如番瀉葉沖水代茶飲，而便秘6d，用1：1水和甘油溶液40～60ml灌腸；避免用刺激性大的肥皂液灌腸，以防便次過(guò)多，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成不良后果。由于患者便秘時(shí)間較長(zhǎng)，已用緩瀉劑無(wú)效，給予人工排便，即用手指將糞便從肛門(mén)取出，取便時(shí)應(yīng)先戴手套，動(dòng)作要輕柔，避免粗暴，以免患者過(guò)度勞累及肛門(mén)疼痛。如排便時(shí)間較長(zhǎng)，讓患者休息片刻，再繼續(xù)將糞塊取出，防止增加心臟負(fù)擔(dān)。

　　5、飲食護(hù)理：呼吸機(jī)輔助通氣期間，患者無(wú)法進(jìn)食，按醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、喂養(yǎng)泵經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予低脂肪、低膽固醇、高維生素、低鹽飲食，宜少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多，從而加重心臟的負(fù)擔(dān)。

　　6、心理護(hù)理：患者在術(shù)后第1天，并發(fā)出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心肌梗死，并伴有恐懼、焦慮、憂愁、悲觀等心理反應(yīng)，直接影響其治療和康復(fù)，呼吸機(jī)輔助通氣期間，患者家屬探視較少，易在心理上突出表現(xiàn)為無(wú)價(jià)值感和孤獨(dú)感，擔(dān)心自己的疾病無(wú)法醫(yī)治及醫(yī)療費(fèi)用昂貴。在患者行呼吸機(jī)輔助通氣治療期間，護(hù)理人員全程照顧其生活護(hù)理，在治療、護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者生活和心理的需求，并盡量滿足患者家屬的有效探視，讓家屬與患者多進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者要有同疾病抗?fàn)幍臎Q心和信心。對(duì)于使用機(jī)械通氣的清醒患者，隨著病情的延長(zhǎng)，患者對(duì)自主呼吸能力產(chǎn)生懷疑，造成撤機(jī)困難護(hù)士應(yīng)了解患者的心理，尊重他們，通過(guò)各種方式，如手勢(shì)、點(diǎn)頭、微笑、書(shū)寫(xiě)、肢體語(yǔ)言等，有針對(duì)的做好心理護(hù)理。讓患者了解撤機(jī)的必要性，說(shuō)明撤機(jī)的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力，如讀報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)，及時(shí)反饋生命體征平穩(wěn)的信息，穩(wěn)定情緒，順利成功脫機(jī)。通過(guò)各項(xiàng)措施的落實(shí)，患者心情明顯改善，主動(dòng)配合醫(yī)生、護(hù)士完成各項(xiàng)的治療護(hù)理措施。

　　7、功能訓(xùn)練：拔除氣管插管后，應(yīng)該鼓勵(lì)患者盡快適應(yīng)社會(huì)及身體功能的改變，加強(qiáng)功能鍛練和康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)、呼吸功能、語(yǔ)言能力及記憶力的訓(xùn)練，教會(huì)患者及家屬自我護(hù)理方法，以恢復(fù)自理及工作能力，盡早回歸社會(huì)。

　　8、出院指導(dǎo)：出院后應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食低脂、粗纖維、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢，練習(xí)腹式呼吸和縮唇式呼氣，適當(dāng)輕體力活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

　　胸腔鏡右側(cè)肺大皰切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

　　胸腔鏡手術(shù)，有效和微創(chuàng)，對(duì)病人循環(huán)、呼吸功能干擾小，具有出血少，恢復(fù)快，美觀，減少住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療肺大皰和自發(fā)性氣胸的選擇方法。

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