如何辯證治療乳糜胸

　　癥狀表現(xiàn)

　　外傷性胸導管損傷較早出現(xiàn)癥狀，早期易被誤診為血胸，控制出血后胸腔引流液由清變混濁，由淡紅色變?yōu)槿榘咨?，且隨著進食量的增多(尤為高脂食物)而增多。病人表現(xiàn)為嚴重脫水、消瘦等營養(yǎng)不良的癥狀，胸腔內乳糜液積貯增多對肺組織產生壓迫，縱隔向對側移位，回心大靜脈回流不暢，病人出現(xiàn)胸悶氣急和呼吸困難等癥狀。循環(huán)血容量減少和回心靜脈血流不暢，使心排血量降低，出現(xiàn)心率增快，血壓偏低，病人訴說心悸、氣急、頭暈和乏力等癥狀。乳糜液能抑制細菌生長，故乳糜胸伴發(fā)胸膜腔感染較為少見。

　　發(fā)病原因

　　在正常情況下，除右上肢和頭頸部外，全身的淋巴液均輸入胸導管，然后在左側頸部注入左頸內靜脈和左鎖骨下靜脈交接處，流入體靜脈系統(tǒng)。胸導管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內乳糜池，沿著腹主動脈行徑，在腹主動脈的右后方上行，經膈肌主動脈裂孔進入縱隔，在后縱隔內胸導管沿著降主動脈與奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉向左側，并沿降主動脈和食管的后方上行，最后在左鎖骨下動脈后內側抵達頸部，并流入體靜脈內。鑒于上述胸導管解剖的特點，位于第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導管損傷或梗阻，常引起右側乳糜胸，而第5胸椎以上(主動脈弓以上)的胸導管損傷或梗阻常引起左側乳糜胸。

　　導致乳糜胸的原因多種多樣，但大致可分為兩大類：

　　(一)外傷性胸部外傷或者胸內手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

　　(二)梗阻性胸腔內腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗塞，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導管阻塞目前甚為罕見。

　　其他原因引起的乳糜胸甚為少見，縱隔或肺淋巴管的先天性異常，偶然見于新生兒的乳糜胸病例。極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，可能造成一側或雙側乳糜胸。

　　外傷性乳糜胸治療方法

　　(一)保守治療通過胸腔閉式肋間引流或反復胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴張，消滅胸內殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進胸導管或其分支的破口早日愈合，并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養(yǎng)和輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應于病人情況尚好，胸腔乳糜液每日在300～500ml之下。連續(xù)治療1周左右，觀察病人有無好轉傾向。假如保守治療失敗則應采取手術治療。

　　(二)手術治療通過手術方法結紥破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側支循環(huán)，因而胸導管結紥后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術效果，術前預備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質紊亂，必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和范圍，并采取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般采取患側切口進胸，如雙側乳糜胸以采取右胸途徑為宜?；颊咴诋斕焓中g前2～3小時，從留置胃管內注入高脂肪飲料，內加入美藍有利于術中尋找胸導管及其分支的破損部位。在胸導管裂口上下端予以雙重結紥或縫紥。假如術中不能發(fā)現(xiàn)胸導管破口，則可按胸導管解剖位置，在奇靜脈下方切開縱隔胸膜，在隔肌上方胸椎體前食管后方主動脈左側，顯露胸導管并予以雙重結紥。術后2～4周內給予低脂飲食。

　　乳糜胸容易與哪些癥狀混淆？

　　乳糜胸診斷鑒別

　　一般診斷無特殊困難，如胸腔引流液或胸腔穿刺液為乳白色混濁液體，且數(shù)量可觀，每日可達500～1000ml，逐日胸腔引流量未見減少，應考慮乳糜胸的可能性。為了鑒定胸腔液體的性質，可送胸水作乳糜試驗或胸水涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)。一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體。胸水作SudanⅢ染色可見脂肪顆粒而確診。

　　〖臨床表現(xiàn)〗

　　1.胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。2.少量乳糜性胸腔積液時可無陽性體征;量多時患側呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

　　〖診斷依據(jù)〗

　　1.胸悶、氣促。2.有胸腔積液的體征，胸片提示胸腔積液。3.胸腔穿刺可抽出乳白色的液體，乳糜定性陽性。

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