腋下小切口手術(shù)治療肺大皰并氣胸

　　健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢抬高，前臂水平固定。左側(cè)開胸23例，右側(cè)17例，雙側(cè)1例。病人腋中線切口，長（80±20）cm。

　　逐層切開，不切除肋骨。上葉肺病變經(jīng)第5肋間進(jìn)胸，中、下葉肺病變經(jīng)第6肋間進(jìn)胸，不切斷肋骨。進(jìn)胸探查，開胸器撐開至手能進(jìn)入胸腔探查為度。

　　行肺粘連松解術(shù)，粘連部位多位于穿刺引流部位。結(jié)扎肺大皰和漏氣部位，去除復(fù)發(fā)隱患。用止血鉗鉗夾住肺大皰基底，節(jié)除肺大皰，間斷褥式交鎖縫合結(jié)扎肺大皰基底部或漏氣部位。

　　切除的肺大皰送病理檢查（結(jié)果均為良性病變）。關(guān)胸前用碘酒紗布常規(guī)行胸膜涂擦固定。

　　置多孔加長胸管，以利排出胸腔積氣、積液，平均手術(shù)時(shí)間60分鐘，失血量<100ml，術(shù)后3~7天拔管，均無術(shù)后并發(fā)癥。

　　大多數(shù)肺大皰都發(fā)生在上肺葉的肺尖部或肺表面。采用腋下切口微創(chuàng)外科手術(shù)治療，完全能達(dá)到預(yù)期效果，其創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，心肺功能干擾小，不需輸血，引流量少。

　　手術(shù)中需根據(jù)病變或胸膜粘連情況選擇肋間切口，切口長度不受限，需要時(shí)可延長，以完成較復(fù)雜操作，在患側(cè)相應(yīng)肺葉的壁層胸膜用碘酒紗布均勻地摩擦，使胸膜腔在術(shù)后能有序粘連，預(yù)防術(shù)后再發(fā)生肺大皰破裂可發(fā)生。

　　患側(cè)腋下縱行小切口，不切斷背闊肌等肌肉組織，對上肢運(yùn)動(dòng)功能無影響。傷口愈合后，上肢自然下垂，幾乎看不見瘢痕，符合微創(chuàng)原則。

　　而常規(guī)側(cè)切口開胸雖治療徹底，但損傷重、出血多、痛苦大，瘢痕度約20~35cm，外側(cè)切口則不夠隱蔽，尤其女性患者可能損傷乳腺組織。

　　電視胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，但費(fèi)用昂貴。綜上所述，腋下小切口操作簡單、方便，不需特殊器械，費(fèi)用低，不破壞胸廓的完整性，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對呼吸功能影響小，且切口隱蔽，美觀效果好。

　　肺大皰的治療一般常識

　　一旦發(fā)生并確診為肺大皰，應(yīng)該積極治療，傳統(tǒng)臨床上治療很多時(shí)候會(huì)引發(fā)復(fù)發(fā)，而手術(shù)方式創(chuàng)傷很大，目前最合適的治療便是胸腔鏡下微創(chuàng)治療。而采用胸腔鏡下（VATS）技術(shù)，它的技巧要求很高，所以在選擇醫(yī)院和醫(yī)生的時(shí)候要慎重。

　　胸腔鏡團(tuán)隊(duì)技術(shù)是國內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)，更是能通過完全胸腔鏡技術(shù)完成胸外科絕大多數(shù)病種。我院胸外科也正是中國醫(yī)師學(xué)會(huì)胸腔鏡培訓(xùn)基地。

　　1、單發(fā)和多發(fā)肺大皰

　　CT診斷明確后，我們根據(jù)肺大皰患者的實(shí)際情況如肺大皰的大小和患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇以下5種內(nèi)鏡處理方式。

　　1.1、切除：用直線縫合切割器在肺大皰的根部進(jìn)行切割和釘合是一種極佳的切除方法，它不但一次完成切割和釘合，極大地縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作的難點(diǎn)；而且被切除后的肺組織表面較好地保持原有的形態(tài)，不會(huì)引起皺縮，較好地保持了肺的原有功能和潛能。但這種切除方式價(jià)值不菲，這也是它的致命缺點(diǎn)。1.2、結(jié)扎：如開胸手術(shù)一樣，在內(nèi)鏡下找出肺大皰，再過絲線或套索結(jié)扎肺大皰的根部，結(jié)扎肺大皰。

　　1.3、縫扎：較大的單發(fā)肺大皰，我們主張?jiān)诜未蟀挼母孔?字縫合。這種方法也是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但技術(shù)要求較高。

　　1.4、激光：1～2cm左右的肺大皰，可直接用激光燒灼肺大皰，使之皰囊壁與基底熔合，消滅肺大皰。

　　1.5、燒灼：對1～2cm左右的肺大皰，也可以直接用電灼進(jìn)行燒灼，使皰囊壁與基底熔合，或皰囊壁明顯增厚，無法增大或破裂，從而達(dá)到治療的目的。

　　2、彌漫性肺大皰內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)肺大皰是彌漫性，如肺氣腫所致的肺大皰，就難以采用簡單切除術(shù)或結(jié)扎術(shù)。這種彌漫性肺大皰須采用激光或氬氣刀為主的大面積表淺處理設(shè)備，才能均勻快速地處理所有的肺大皰。對于1.0cm以上的肺大皰，我們?nèi)圆捎们谐蚪Y(jié)扎的方法。

　　3、巨大肺大皰巨大肺大皰切除術(shù)臨床意義極大，它既可以切除肺大皰使患肺完全膨脹，恢復(fù)有效的肺功能，也能徹底排除肺大皰穿破引起氣胸的可能性。

　　巨大肺大皰內(nèi)壓較高，也可能與較粗的小氣管相通，一旦氣胸多為張力性和難以自愈，病死率較高。

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