胸部創(chuàng)傷(chesttrauma)居全身各系統(tǒng)創(chuàng)傷第4位，多由于交通事故、塌方、鈍器傷所致，平時以刀刃傷多見。

　　主要臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難。特征性表現(xiàn)為反常呼吸運動、咯血、皮下氣腫、心臟壓塞等。

　　胸部創(chuàng)傷按致傷原因和傷情可分為閉合性和開放性兩大類。胸部閉合傷是由暴力撞擊或胸部擠壓所致的胸部組織和臟器損傷，其嚴重程度取決于受傷組織和被累及臟器的數(shù)量和嚴重程度，單純胸部創(chuàng)傷死亡率低于2%。胸部開放性損傷以戰(zhàn)時多見，平時多見于刀傷。

　　常見的胸部創(chuàng)傷有肋骨骨折、創(chuàng)傷性氣胸、心臟創(chuàng)傷等。因胸腔內(nèi)含有與生命攸關(guān)的重要臟器心和肺，故胸部創(chuàng)傷一旦發(fā)生，病情往往較重，?？晌＜吧舨患皶r進行有效的救護，患者可在短時間內(nèi)死亡。專家強調(diào)，胸部創(chuàng)傷處理要特別強調(diào)胸部創(chuàng)傷的早期處理。胸部創(chuàng)傷早期處理應(yīng)抓住主要矛盾，及時處理最危及生命的損傷。我們一起來看一看胸部創(chuàng)傷到底是如何治療的。

　　胸部創(chuàng)傷早期的處理原則主要是糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，處理嚴重的胸腔臟器損傷。保持呼吸道通暢。要根據(jù)不同情況，采取相應(yīng)措施搶救休克。及時處理開放性氣胸及張力性氣胸。處理心包填塞。

　　胸部創(chuàng)傷的詳細治療：

　　胸部創(chuàng)傷的早期處理原則

　　胸部創(chuàng)傷的早期，有些病人立即出現(xiàn)危及生命的情況，需緊急處理，有些臨床表現(xiàn)并不明顯，但若處理不當，則會出現(xiàn)極其嚴重的后果所以，應(yīng)持別強調(diào)胸部創(chuàng)傷的早期處理甲。胸部創(chuàng)傷僅10%～15%需要手術(shù)浩療，80%以上的傷員可以在早期經(jīng)過簡單處理而得以緩解癥狀，甚至因此挽救了病人生命。無論在現(xiàn)場、基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，胸外傷的早期處理原則及搶救措施都是一樣的，要求每一位醫(yī)生都應(yīng)該熟悉這原則和措施.不應(yīng)等待?？漆t(yī)生，在緊急情況下等待就意味著病人死亡。胸部創(chuàng)傷早期的處理原則主要是糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，處理嚴重的胸腔臟器損傷。

　　1.保持呼吸道通暢

　　嚴重胸部創(chuàng)傷時呼吸道常因血液、分泌物、泥士而阻塞，必須及時清除，通暢氣體交換，減輕呼吸阻力，否則可很快發(fā)生缺氧、肺不張和肺部感染，導致呼吸衰竭。值得注意的是，某些胸外傷病人即使有明顯呼吸困難也無紫紺，這是由于大量失血后，血液內(nèi)不易達到發(fā)紺所需要的5%還原血紅蛋白含量。對于呼吸道阻塞，可根據(jù)病情采用以下具體措施處理；

　　(1)排除上呼吸道阻塞

　　窒息時需盡力排除上呼吸道阻塞，以手指取出口，咽部血塊、異物或糾正舌后墜。必要時以粗針頭行環(huán)甲膜穿刺或以尖刀作緊急氣管切開。

　　(2)輔助咳嗽排痰

　　對神志清楚，體力較好的病人，可協(xié)助其咳嗽排痰，如有肋骨骨折，采用胸帶包扎，酌情給予止痛劑，于病人咳嗽時，醫(yī)務(wù)人員用手按住骨折部位，固定胸部，減輕咳嗽引起的振動和疼痛，有時可用手指在頸根部按壓氣管，誘發(fā)咳嗽反射，使呼吸道分泌物隨咳嗽而排出。還可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺快速注入生理鹽水1~2mL，以激發(fā)咳嗽排痰。對于痰液粘稠的病人，給以霧化吸入可以稀釋痰液，利于咯出?？傊?，使病人進行有效的自主咳嗽是排出支氣管內(nèi)血液和分泌物簡單而有效的方法，無合并傷的病人，在病情穩(wěn)定后，早取取坐位和早期下床活動，可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　(3)鼻導管吸痰氣管支氣管內(nèi)分泌物積聚.不能咳出引起缺氧時，可間斷用鼻導管吸痰。吸痰時，可由醫(yī)務(wù)人員用手固定胸鄙部，以減輕疼痛，將鼻導管趁病人吸氣、聲門開放時，迅速插入氣管內(nèi)吸痰，導管刺激呼吸道粘膜產(chǎn)生咳嗽反射，使分泌物從下呼吸道咯到器官和咽部，經(jīng)導管吸除。吸痰之后可注入適量生理鹽水，以稀釋痰液。

　　(4)氣管鏡吸痰

　　支氣管內(nèi)分泌物較多，經(jīng)上述處理仍無效，病人缺氧明顯，X線顯示有肺不張者。應(yīng)及時經(jīng)氣管鏡或纖支鏡吸痰，可迅速改善支氣管的通氣狀況，有助于肺復張。吸痰后可注入適量抗生素和麻黃素30mg，以收縮支氣管粘膜毛細血管，擴張支氣管，利于排痰。

　　(5)氣管插管氣管內(nèi)分越物不易吸出或病情危重者則應(yīng)作氣管插管，采用帶套囊經(jīng)口插管，不僅可以吸出分泌物，還可以吸入經(jīng)過氧合、濕化的空氣，隨時進行人工呼吸，但對于清醒患者，則小宜長時間保留。橡膠導管可以造成喉部損傷和狹窄，應(yīng)用透明軟塑料導管可以保留7～10d或更長時間，而不易造成此類損傷。

　　(6)氣管切開嚴重胸外傷病人，呼吸道分泌物多，應(yīng)及時行氣管切開，便于吸痰或使用呼吸機，進行抗生素霧化吸入，充分供氧。氣管切開能減少死腔，降低呼吸阻力，改善呼吸困難癥狀。隨著呼吸狀況好轉(zhuǎn)，胸廓運動變得平穩(wěn)，有利于多發(fā)性肋骨骨折的固定及減輕疼痛，氣管切開后應(yīng)經(jīng)常濕化，既可防止氣管粘膜干燥損害，亦可稀釋分泌物。同時應(yīng)輸注足夠量液體。每次吸痰前經(jīng)氣管導管注入少量生理鹽水，可刺激患者咳嗽并稀釋分泌物。

　　2.搶救休克

　　胸外傷后的休克，原因可以是多方面的。由于胸膜肺神經(jīng)受刺激；肺萎陷，氣管、支氣管、肺泡被血液浸潤阻塞導致嚴重缺氧；縱隔擺動造成回心血量減少；大出血血容量減少；心臟挫傷或心包填塞致心搏量下降及劇烈疼痛均可引起休克。往往多因素重復作用，使胸外傷后的休克特別嚴重，需要根據(jù)不同情況，采取相應(yīng)措施。處理胸膜肺休克關(guān)鍵要阻斷對胸膜肺的刺激因素，糾止呼吸循環(huán)功能紊亂，如肋間神經(jīng)封閉、用無菌厚紗墊封閉開放性氣胸的傷口，對張力性氣胸采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流丑速減壓。厚棉墊加壓包扎，糾正胸壁反常呼吸運動。補充血容量是糾正體克的重要方法，要根據(jù)血壓、脈搏、血常規(guī)檢查及對血容量的估計，調(diào)整輸液量及速度，防止過量，加重心臟負擔，引起肺水腫。嚴重胸外傷病人應(yīng)作中心靜脈壓測定，以鑒別低血壓是因血容量不足或是心包填塞、心臟挫傷所致，并可指導容量補充。胸部創(chuàng)傷引起大失血多表現(xiàn)為血胸或縱隔出血，但合并腹內(nèi)臟器損傷出血也十分多見，有人分析200例血壓在13.3kPa以下的鈍性胸部創(chuàng)傷中.近半數(shù)病人部分或全部是因腹內(nèi)損傷導致的休克，53例有脾破裂。在搶救休克早期，應(yīng)及時充分應(yīng)用止痛劑，但嗎啡，度冷丁等對呼吸有抑制作用，要謹慎使用。對于低血壓應(yīng)多從病理生理方面去分析，給以病因治療，不要單純依賴升壓藥物維持血壓。

　　3.及時處理開放性氣胸及張力性氣胸

　　不可低估開放性氣胸的危險性，一般作出診斷容易，應(yīng)立即以敷料或干凈的布壓迫封閉創(chuàng)口，臨時甚至可以以手掌捂于傷口，待有條件時。行氣管插管人工呼吸，清創(chuàng)縫合。張力性氣胸可迅速導致病人死亡，臨床診斷片不困難，但偶爾也被忽略，胸壁、頸部皮下氣腫或聽診發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫，要考慮到張力性氣胸，應(yīng)立即引流減壓以挽救病人生命，胸腔穿刺抽氣不能解決根本問題，反而延誤搶救。迅速行胸腔閉式引流術(shù)是積極穩(wěn)妥的搶救措施。

　　4.處理心包填塞

　　對胸前區(qū)有創(chuàng)口的穿透性胸外傷，應(yīng)警惕心包填塞。心包填塞主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高，脈搏異常也應(yīng)懷疑心包填塞。僅35%～40%的病人會出現(xiàn)典型的靜脈壓升高、動脈壓下降及心音遙遠的“三聯(lián)癥”。靜脈壓升高并不僅見于心包填塞，張力性氣胸、大量血胸、縱隔氣腫、心衰及輸液過最均可引起。心包穿刺既是診斷心包填塞的可靠手段，又是重要的搶救措施。但產(chǎn)生心包填塞的主要原因是心臟、心包臟內(nèi)大血管或冠狀曲脈的損傷或破裂，非手術(shù)治療無效，應(yīng)緊急行手術(shù)治療，修補心臟或大血管的破裂傷。

　　對胸外傷病人經(jīng)上述處理，病情趨穩(wěn)定后，應(yīng)進行詳細體檢、常規(guī)X線檢查及其他必要檢查，根據(jù)病情作相應(yīng)治療，將在以后內(nèi)容中論述。

　　5.胸外傷的緊急或早期手術(shù)適應(yīng)癥

　　胸外傷有下列情況者，應(yīng)及時開胸探查，①胸膜腔進行性出血③經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；③心臟大血管損傷；④心包填塞；⑤胸腹聯(lián)合傷；⑥食管破裂；⑦胸內(nèi)異物存留。對于一個嚴重胸外傷病人，經(jīng)急救處理后應(yīng)達到下列要求：①能進行有效的通氣及咳嗽排痰；②休克糾正，全身組織缺氧狀態(tài)減輕或消失，出血停止；③肺復張，血氣胸不存在；④重建膈肌的完整性，并恢復正常運動；⑤合并傷已處理。

　　6.胸部創(chuàng)傷早期處理注意事項

　　胸部創(chuàng)傷早期處理應(yīng)抓住主要矛盾，及時處理最危及生命的損傷，以下情況尤應(yīng)注意：①臨床已確診的張力性氣胸，勿需再行X線檢查，以免延誤搶救；②未行胸腔閉式引流的張力性氣胸病人行氣管插管人工呼吸將使病情惡化；③對嚴重呼吸困難者，不應(yīng)等待某項檢查結(jié)果而影響氣管插管和人工呼吸的實施；④嚴重心臟穿透傷或心壁破裂病人，即使心跳停止，手術(shù)仍有疾救希望；⑤氣管切開費時，搶救時應(yīng)首選氣管插管。

　　胸部創(chuàng)傷手術(shù)切口的選擇需行手術(shù)的胸外傷病人，傷情多較嚴重，全身一般情況也較差，手術(shù)切口的選擇與一般開胸手術(shù)不同，在暴露良好的前提下，應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、進胸迅速、體位容易安置、對病人呼吸、循環(huán)干擾較小，遇有術(shù)中和術(shù)前對損傷判斷不絕對一致的特殊情況，能夠擴大的開胸切口。

　　1.胸部前外側(cè)切口

　　為胸外傷時最常用的開胸切。有以下特點：①體位容易擺放，可縮短術(shù)前準備時間，手術(shù)切斷肌肉少、損傷輕。進胸迅速；②體位接近平臥，對呼吸、循環(huán)影響小；③當需要時，便于延長切口，并可橫斷胸骨，向?qū)?cè)延伸；④胸腹聯(lián)合傷時，可分別作胸腹切口，而避免因胸腹聯(lián)合切口切斷肋弓對病人呼吸的影響；⑤對后縱隔及下胸部手術(shù)野露較差。

　　(1)適應(yīng)證

　　此切口適用于心臟損傷、心包填塞、開胸心臟按摩，肋間血管及胸廓內(nèi)血管大出血，凝固性血胸；嚴重肺裂傷；肺血管及腔靜脈損傷；氣管及支氣管損傷等。

　　(2)體位

　　仰臥位，術(shù)側(cè)背部墊高30°～40°，上肢上舉過頭并前屈固定枉麻醉架上。注意勿過度伸展外牽，以免損傷臂從神經(jīng)。

　　(3)操作要點

　　①自第二或第三肋軟骨距胸骨緣2cm向下，至第四肋間，沿第四肋間至腋后線轉(zhuǎn)向下，與肩胛骨外緣平行約2cm繞肩胛角，切開皮膚，若為女性，切口應(yīng)繞過乳腺下緣；②切開皮下組織后，順皮膚切口切斷胸大肌及前鋸肌，背闊肌一般不需切斷。需擴大切口時，可切斷該肌數(shù)厘米；③經(jīng)第四肋間進胸，靠近胸骨時，注意避免損傷胸廓內(nèi)血管，可先將其分離、切斷、結(jié)扎，一旦意外損傷出血，可自胸內(nèi)向前胸壁壓迫，并縫扎止血；④為使下胸后部獲良好暴露，可于切口后端截斷第五、六肋或第七肋，上至胸頂下及后肋膈角便顯露清楚；⑤術(shù)畢安放胸腔引流管，用2～3針雙粗絲線繞上下肋骨縫合肋間，嚴密縫合肌層及皮下組織、皮膚。

　　2.胸部后外側(cè)切口

　　也是常用開胸切口，術(shù)野暴露良好，對肺門及食管手術(shù)非常方便是其優(yōu)點。但體位安置較費時間，且對呼吸循環(huán)影響大，嚴重胸外傷病人取此切口體位有發(fā)生低血壓及心跳驟停的危險。后外側(cè)切口創(chuàng)傷大，進胸也不如前外側(cè)切口迅速。

　　胸部后外側(cè)切口適用于：①胸主動脈破裂；②嚴重肺損傷；③食管損傷；④右側(cè)膈肌破裂及合并嚴重胸內(nèi)損傷的左膈肌破裂(如胸內(nèi)無嚴重損傷，應(yīng)經(jīng)腹修補膈肌)。

　　3.胸骨正中劈開切口

　　在胸部創(chuàng)傷中較少采用，主要用于升主動脈損傷，胸段氣管破裂及創(chuàng)傷性心室間隔缺損、心臟瓣膜損傷。

　　4.胸腹聯(lián)合切口

　　此種切口需切斷肋弓，破壞了胸壁的穩(wěn)定性，容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，且易引起肋軟骨炎，長期不愈。所以，胸部外傷需同時開胸和開腹時，寧愿胸腹腔分別切口，而較少采用胸腹聯(lián)合切口。

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