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乳糜胸的治療和癥狀 乳糜胸治療方案了解與認識

2017-04-24 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導管或其分支的損傷,使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

  癥狀表現(xiàn)

  外傷性胸導管損傷較早出現(xiàn)癥狀,早期易被誤診為血胸,控制出血后胸腔引流液由清變混濁,由淡紅色變?yōu)槿榘咨?,且隨著進食量的增多(尤為高脂食物)而增多。病人表現(xiàn)為嚴重脫水、消瘦等營養(yǎng)不良的癥狀,胸腔內(nèi)乳糜液積貯增多對肺組織產(chǎn)生壓迫,縱隔向?qū)?cè)移位,回心大靜脈回流不暢,病人出現(xiàn)胸悶氣急和呼吸困難等癥狀。循環(huán)血容量減少和回心靜脈血流不暢,使心排血量降低,出現(xiàn)心率增快,血壓偏低,病人訴說心悸、氣急、頭暈和乏力等癥狀。乳糜液能抑制細菌生長,故乳糜胸伴發(fā)胸膜腔感染較為少見。

  發(fā)病原因

  在正常情況下,除右上肢和頭頸部外,全身的淋巴液均輸入胸導管,然后在左側(cè)頸部注入左頸內(nèi)靜脈和左鎖骨下靜脈交接處,流入體靜脈系統(tǒng)。胸導管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內(nèi)乳糜池,沿著腹主動脈行徑,在腹主動脈的右后方上行,經(jīng)膈肌主動脈裂孔進入縱隔,在后縱隔內(nèi)胸導管沿著降主動脈與奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉(zhuǎn)向左側(cè),并沿降主動脈和食管的后方上行,最后在左鎖骨下動脈后內(nèi)側(cè)抵達頸部,并流入體靜脈內(nèi)。鑒于上述胸導管解剖的特點,位于第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導管損傷或梗阻,常引起右側(cè)乳糜胸,而第5胸椎以上(主動脈弓以上)的胸導管損傷或梗阻常引起左側(cè)乳糜胸。

  導致乳糜胸的原因多種多樣,但大致可分為兩大類:

 ?。ㄒ唬┩鈧孕夭客鈧蛘咝貎?nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導管或其分支的損傷,使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

 ?。ǘ┕W栊孕厍粌?nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗塞,梗阻胸導管的近端因過度擴張,壓力升高,使胸導管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導管阻塞目前甚為罕見。

  其他原因引起的乳糜胸甚為少見,縱隔或肺淋巴管的先天性異常,偶然見于新生兒的乳糜胸病例。極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例,因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出,可能造成一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。

  外傷性乳糜胸治療方法

 ?。ㄒ唬┍J刂委熗ㄟ^胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺,抽盡胸腔積液,促使肺組織擴張,消滅胸內(nèi)殘腔,有利于胸膜臟層與壁層粘連,以促進胸導管或其分支的破口早日愈合,并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養(yǎng)和輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應(yīng)于病人情況尚好,胸腔乳糜液每日在300~500ml之下。連續(xù)治療1周左右,觀察病人有無好轉(zhuǎn)傾向。假如保守治療失敗則應(yīng)采取手術(shù)治療。

 ?。ǘ┦中g(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)紥破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側(cè)支循環(huán),因而胸導管結(jié)紥后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果,術(shù)前預(yù)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂,必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和范圍,并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進胸,如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜?;颊咴诋斕焓中g(shù)前2~3小時,從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料,內(nèi)加入美藍有利于術(shù)中尋找胸導管及其分支的破損部位。在胸導管裂口上下端予以雙重結(jié)紥或縫紥。假如術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)胸導管破口,則可按胸導管解剖位置,在奇靜脈下方切開縱隔胸膜,在隔肌上方胸椎體前食管后方主動脈左側(cè),顯露胸導管并予以雙重結(jié)紥。術(shù)后2~4周內(nèi)給予低脂飲食。

  (一)治療

  治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長短,通常采用綜合治療。

  1.病因治療

  惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中,又以淋巴瘤最多見,此種患者對放療及化療反應(yīng)皆較好,有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小,上腔靜脈或胸導管壓迫解除,乳糜胸消失。放療對Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。

  2.對癥治療

  減少進食量及服用低脂飲食,可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實行靜脈高營養(yǎng)治療,以阻斷乳糜液形成,有利胸導管損傷的修復(fù)??墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑停煞乐範I養(yǎng)不良的發(fā)生,減少乳糜液的形成。因為中鏈甘油三酯與長鏈脂肪酸不同,它自腸道吸收后不參與乳糜形成,而經(jīng)門脈進入肝臟

  胸腔引流及胸膜粘連術(shù):穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù),閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。方法是在盡量引流的基礎(chǔ)上,向胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5~1.0g,溶于100ml生理鹽水中,穿刺或從閉式引流管注入胸膜腔,囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動體位,讓藥液均勻涂布胸膜,尤其是肺尖。若為引流管則需夾管24h,觀察2~3天,經(jīng)胸透或攝片證實氣胸已吸收治愈,可拔除引流管。亦可用冷沉淀(纖連素、Ⅷ因子、纖維蛋白原和凝血酶),本品屬于人體生理物質(zhì),副作用較輕,少數(shù)患者出現(xiàn)一過性肝功損害,一般用1~2U加入5%氯化鈣液10ml和氨甲環(huán)酸250mg,分1~5次噴注于胸腔,成功率較高,復(fù)發(fā)率為3.7%。自體血10~15ml胸腔內(nèi)注射可反復(fù)多次。短棒桿菌制劑等,使胸膜腔產(chǎn)生無菌性炎癥粘連。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高,副作用較大,故目前多傾向于采用胸科手術(shù)療法。

  3.手術(shù)

  溢出量大的乳糜胸患者,經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療(包括禁食、胃腸減壓及靜脈高營養(yǎng)等)兩周以上無顯著效果者,應(yīng)盡早手術(shù),以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開胸或通過胸腔鏡查找胸導管裂口,行修補縫合或予以結(jié)扎。術(shù)前可作淋巴管造影,臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導管破口或阻塞部位。手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)切口,雙側(cè)者則經(jīng)左側(cè)進入。當開胸后難以找到破口,或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時;可在膈上主動脈裂孔處結(jié)扎胸導管,頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。

  (二)預(yù)后

  術(shù)前應(yīng)盡量改善營養(yǎng)狀態(tài),積極手術(shù)治療可降低死亡率。

  從臨床上發(fā)現(xiàn),有一些乳糜胸患者明知道自己患了乳糜胸,但是乳糜胸患者并不太在意,實際上,這種對自己身體健康不注的乳糜胸患者,往往在以后會出現(xiàn)使患乳糜胸者悔恨終生的不良后果。

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