1病歷摘要

　　患者，男，52歲，退休職工。因咳嗽、咳痰，呼吸困難5年，加重2天入院?；颊呒韧新А⒎螝饽[病史。本次因受涼后出現(xiàn)明顯呼吸困難，夜不能寐，伴有輕微的咳嗽、咳痰，無高熱。門診拍X線胸片，以“氣胸”收入院。入院查體：T37.5℃，P100次/min，R30次/min，BP115/70mmHg，患者神志清，半臥位，呼吸急促，大汗。氣管居中，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，左上肺呼吸音消失，雙肺可聞及少許干音，無濕性音。心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，心率100次/min，律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，P2>A2。肝肋緣下2cm，腹水征陰性。雙下肢無水腫。入院后復(fù)習(xí)X線胸片，雙肺透亮度增強(qiáng)，紋理紊亂。左上肺野可見8cm×10cm的透光區(qū)。左側(cè)肺被壓縮1/3，心影成梨形。但仔細(xì)辨認(rèn)透光區(qū)內(nèi)可見少量細(xì)小肺紋理。

　　由此該患者診斷為慢支、肺氣腫、巨大肺大皰、肺心病。治療給予抗感染，應(yīng)用喘定、地塞米松平喘及對(duì)癥處理。住院1周，患者喘憋癥狀稍有緩解，自動(dòng)出院。

　　2討論

　　肺大皰和氣胸患者都有明顯呼吸困難，X線胸片（如該例）有相似之處，易出現(xiàn)誤診誤治。但兩者有本質(zhì)區(qū)別，治療方法也不相同?，F(xiàn)分述如下：（1）肺大皰起病緩慢，為長期胸悶，變化不大。氣胸多為突發(fā)、胸悶、氣短，胸痛明顯，多為刺痛，患側(cè)肩部有酸脹感；（2）肺大皰叩診過清音，呼吸音減弱，長期無變化。而氣胸體征依氣胸程度而變化；（3）X線胸片：肺大皰邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小條紋理，為肺小葉和血管的殘遺物，肺尖肋膈角及心膈角可見肺組織。而氣胸呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理。肺皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后大皰容積無明顯改變；（4）心電圖：肺大皰胸導(dǎo)聯(lián)電壓長期無變化，氣胸胸導(dǎo)聯(lián)電壓在氣體吸收后電壓可升高。巨大肺大皰內(nèi)科保守治療效果不佳，建議患者經(jīng)胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)。故在臨床工作中，遇到呼吸困難的患者要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)閱讀胸片，才能做出正確的診治。

　　肺大皰診斷主要有賴于X線、CT檢查，但并不可忽視病史、癥狀和體征。

　　胸部X線檢查

　　肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時(shí)可見到橫貫的間隔。多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入。肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時(shí)氣體滯留使肺大皰體積顯得相對(duì)增大，邊緣更加清楚。斷層對(duì)明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時(shí)，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

　　CT檢查

　　CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜下普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰，而且CT更能清晰地顯示肺大皰的范圍。

　　肺血管造影

　　肺血管造影可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。

　　放射性核素肺灌注掃描

　　利用133氚行肺灌注檢查可以了解肺大皰的通氣與血流灌注情況以反應(yīng)是否與支氣管相通，還能了解肺功能。

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