診斷

　　胸液肉眼觀會引起誤導(dǎo)，在進(jìn)食后僅有乳糜的唯一成分乳糜微粒會進(jìn)入血液中，所以胸水中出現(xiàn)乳糜微粒是生化上診斷乳糜胸的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前認(rèn)為滲出液中甘油三酯濃度高于110mg/dl，則基本可以診斷乳糜胸，但是乳糜樣滲出液中甘油三酯的濃度亦可以達(dá)到同樣的濃度水平，而且即使沒有乳糜微粒的存在，高甘油三酯血癥患者的胸液中甘油三酯濃度往往高于110mg/dl。所以，由于缺少對脂蛋白的研究，需要在原來的診斷標(biāo)準(zhǔn)上加上兩個條件以提高其特異性：胸水/血清膽固醇比值小于1，以除外乳糜樣滲出液；高甘油三酯血癥患者的胸水/血清甘油三酯比值大于1。嚴(yán)格依照此標(biāo)準(zhǔn)，那么甘油三酯濃度超過110mg/dl的乳糜胸的陽性預(yù)測值則不超過60%。為了排除全靜脈營養(yǎng)流入胸腔的偶發(fā)事件，建議對懷疑是乳糜胸的患者進(jìn)行葡萄糖和鉀離子的測定。

　　診斷檢查：

　　胸膜腔穿刺或閉式引流術(shù)胸導(dǎo)管的損傷在創(chuàng)傷后24h即可表現(xiàn)出來，乳糜液的多少和性質(zhì)與進(jìn)食的量和性質(zhì)有關(guān)，禁食狀態(tài)下的乳糜液外觀多不典型，可呈淡黃色或粉紅色，靜置后呈“膠凍狀液”，進(jìn)食后胸腔引流量顯著增加，可呈米湯樣或生乳狀。

　　乳糜液乳糜性滲出液為無臭味、堿性、淋巴細(xì)胞比例占多數(shù)的滲出液。檢查對胸膜腔引流液或穿刺液的化驗檢查，可確診乳糜胸的發(fā)生。為提高化驗的準(zhǔn)確性可在患者進(jìn)食高蛋白，高脂肪飲食后采樣化驗。

　　1.最初為淡黃色或粉紅色液體，放置24h后呈膠凍樣凝塊.該特點時乳糜胸的早期診斷很有幫助。

　　2.典型的乳糜液為白色乳狀液體，放置后有油甚，加入乙醚可以澄清，比重超過1.012。生化檢查：脂肪含量0.004～0.04g/L，三酸甘油酯超過5.645mmol/L，蛋白含量10～60g/L。鏡檢；內(nèi)含少量紅細(xì)胞，但以白細(xì)胞居多，約占90%，淋巴細(xì)胞（400～600）xl06/L，T細(xì)胞占90%。蘇丹Ⅲ直接染色陽性。

　　放射性核素檢查攝入131I標(biāo)記的脂肪后，在體表及穿刺液作計數(shù)可較準(zhǔn)確的診斷乳糜外溢。

　　胸導(dǎo)管造影術(shù)同一般淋巴管造影術(shù)，可對胸導(dǎo)管的損傷作定位診斷。經(jīng)足部淋巴管注入脂類染料5ml后立即注射生理鹽水500ml沖洗，造影劑可很快在胸導(dǎo)管中顯影。此法操作復(fù)雜，失敗率較高，且大量注射造影劑可影響肺功能，故不常采用。

　　乳糜胸的病因概要：

　　乳糜胸是一種少見病，胸腔手術(shù)是目前最常見的病因。乳糜胸往往繼發(fā)于創(chuàng)傷、管壁薄弱或?qū)Ч茏枞Ｔ诜莿?chuàng)傷的病因中，最常見的是惡性淋巴瘤。乳糜胸的病因有創(chuàng)傷性原因與非創(chuàng)傷性原因這兩大類。而乳糜胸的發(fā)病機制：乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細(xì)胞以及相當(dāng)數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。一旦胸導(dǎo)管破裂，大量乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，必然引起兩個嚴(yán)重的后果：嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂和進(jìn)一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的詳細(xì)解釋：

　　流行病學(xué)

　　乳糜胸是一種少見病，日前隨著胸腔外科手術(shù)的增多而逐漸多見起來。以冠狀動脈手術(shù)為主的胸腔手術(shù)后的發(fā)病率大約為0.5%。胸腔手術(shù)是目前最常見的病因。其他原因引起的乳糜胸，如淋巴瘤、交通事故等，發(fā)病率極低。

　　假性乳糜胸發(fā)病率更低。最常見的病因是結(jié)核性胸膜炎或氣胸治療后形成的胸膜纖維化，目前也非常少見，并隨著罹患此病的年齡增加而更為少見。

　　病因?qū)W和發(fā)病機制

　?。ㄒ唬┎∫?qū)W

　　乳糜胸起因于乳糜從胸導(dǎo)管中滲漏，這種滲漏往往繼發(fā)于創(chuàng)傷、管壁薄弱或?qū)Ч茏枞?。胸?dǎo)管相對比較薄弱，即使只是一次較突然的牽拉（例如一次用力的咳嗽）也會導(dǎo)致斷裂。如果像咳嗽這樣微小的損傷即導(dǎo)致乳糜胸，我們必須要懷疑一些潛在的問題，并進(jìn)行必要的檢查。如果在兒童發(fā)生了乳糜胸，首先必須懷疑畸形的存在。

　　胸導(dǎo)管創(chuàng)傷性斷裂是交通事故的早期或晚期并發(fā)癥。但是目前大多數(shù)病例見于各種涉及心臟、肺或頭頸部區(qū)的手術(shù)，甚至可以見于胸腔鏡手術(shù)。各種胸科手術(shù)致乳糜胸的發(fā)生率大約為0.5%。兒童中最常見的病因是心臟畸形手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。

　　在非創(chuàng)傷的病因中，最常見的是惡性淋巴瘤。一旦發(fā)生不明原因的乳糜胸，首先應(yīng)該懷疑是否存在淋巴瘤，其中最常見的類型為非霍奇金淋巴瘤。胸水中往往見不到惡性細(xì)胞，而且如果乳糜胸是首發(fā)癥狀，確定診斷可能相當(dāng)困難。其他的惡性腫瘤可能由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致胸導(dǎo)管阻塞，但是實際上這種情況非常少見。

　　除了在那些直接侵及淋巴管的疾病中乳糜胸比較常見外，其他大多數(shù)疾病中是極其少見的并發(fā)癥。先天性乳糜胸多見于胸導(dǎo)管畸形，出生時的損傷所致乳糜胸相對少見。

　　乳糜胸的病因

　?。?）創(chuàng)傷性

　　1）胸部外傷由于胸導(dǎo)管位于后縱隔脊柱旁溝內(nèi)，受到脊柱的保護(hù)，所以胸部外傷而致的胸導(dǎo)管損傷發(fā)生率很低。鈍性損傷多繼發(fā)于脊柱過伸、軀干擠壓、高處墜落胸導(dǎo)管受到過度牽拉時。極為罕見的情況是刺刀、彈片穿刺胸部，直接損傷胸導(dǎo)管。

　　2）胸腔手術(shù)損傷乳糜胸是胸腔手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。約半數(shù)的胸導(dǎo)管損傷是由胸腔外科手術(shù)引起。由于在主動脈弓上、下區(qū)，胸導(dǎo)管與食管解剖關(guān)系密切，因此食管中、上段腫瘤切除中較易損傷胸導(dǎo)管。另外在縱隔、胸膜、肺、膈肌、頸椎，交感神經(jīng)節(jié)等手術(shù)中均可損傷胸導(dǎo)管，并發(fā)乳糜胸。

　　3）心臟直視手術(shù)損傷1971年Thomas及McGoon首次報告在體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生乳糜胸。隨著體外循環(huán)手術(shù)的日益增多，心臟外科醫(yī)師對該手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識也逐漸加強，心臟手術(shù)后引起乳糜胸可能和以下因素有關(guān)：①開胸時損傷前縱隔內(nèi)淋巴組織與胸導(dǎo)管之間的通路；②手術(shù)操作中直接損傷胸導(dǎo)管或淋巴管；③體外循環(huán)時上腔靜脈壓力增高，導(dǎo)致胸導(dǎo)管的正常通路受阻，胸導(dǎo)管內(nèi)雎力增高，使淋巴引流障礙而溢到管外，進(jìn)入胸腔。

　　（2）非創(chuàng)傷性：

　　1）疾?。毫馨凸芰觥⒘馨凸芰霾?；腸淋巴管擴張癥、蛋白丟失性腸病；惡性腫瘤[淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、Kaposi’s肉瘤（AIDS）]；縱隔腫瘤（畸胎瘤、主動脈瘤、胸骨后甲狀腺腫）；感染性疾?。ńY(jié)核、絲蟲病、胸膜炎和膿胸、肺炎）；影響淋巴管的疾?。馨凸芷交×霾?、肺結(jié)節(jié)性硬化癥、Gorham‘s綜合征；胸導(dǎo)管囊腫、黃甲綜合征、巨大淋巴結(jié)增生癥。

　　2）先天性：先天性淋巴管畸形；淋巴管發(fā)育不全；胸導(dǎo)管閉鎖；淋巴管不發(fā)育；淋巴管系統(tǒng)曲張，淋巴管系統(tǒng)肥大；淋巴管發(fā)育異常。

　　3）特發(fā)性。

　　4）全身性因素：甲減、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、漏出性胸液、肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征。

　?。ǘ┌l(fā)病機制

　　胸導(dǎo)管是全身最粗、最長的淋巴管。收集約全身3/4的淋巴液。由左右腰干和胸干匯合而成。下端以膨大的乳糜池起于第二腰椎體前方，常于第十二胸椎平面穿過膈肌的主動脈裂孔。向上進(jìn)入胸腔。沿脊柱前方偏右側(cè)行走在奇靜脈和主動脈之間，于第四或和第五胸椎平面偏左越過主動脈弓，沿胸上段食管左側(cè)入食管上三角區(qū)。在左鎖骨下動脈的后內(nèi)側(cè)達(dá)頸部，匯入左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈的匯合處。胸導(dǎo)管主要收集來自左上半身及整個下半身的乳糜液。在部分人中亦收集左、右支氣管縱隔干和前縱隔淋巴干的非乳糜性淋巴液。乳糜液含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、抗體和較多量的淋巴細(xì)胞，其電解質(zhì)濃度與血漿相似。人體約20%的脂肪吸收后經(jīng)胸導(dǎo)管匯入血液。乳糜液中的總蛋白，相當(dāng)于血漿蛋白濃度的一半，淋巴細(xì)胞為（400～6000）×10^6/L，其中T淋巴細(xì)胞與90%。24h內(nèi)約2000ml乳糜液流經(jīng)胸導(dǎo)管。

　　乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細(xì)胞以及相當(dāng)數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。一旦胸導(dǎo)管破裂，大量乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，必然引起兩個嚴(yán)重的后果：①富有營養(yǎng)的乳糜液大量損失必然引起機體的嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙以及大量抗體和淋巴細(xì)胞的耗損，降低了機體的抵抗力；②胸膜腔內(nèi)大量乳糜液的積貯必然導(dǎo)致肺組織受壓，縱隔向?qū)?cè)移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻，血流不暢，進(jìn)一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

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