第一例：

　　該患兒由于大量胸腔積液入院（廣東羅定人民醫(yī)院），并在醫(yī)院期間曾出現(xiàn)心跳呼吸驟停，確診乳糜胸，病情不斷加重，家屬經(jīng)網(wǎng)絡(luò)查詢到我科治療該病的資料，隨后轉(zhuǎn)入我科就診。經(jīng)23天的治療，患兒近日病愈出院。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科龍偉光

　　治療方案如下：充分引流胸腔內(nèi)乳糜，同時控制乳糜生成→運用胸膜粘連劑行胸膜腔固定術(shù)→胸腔內(nèi)乳糜逐步吸收，血白蛋白逐步提升→逐步恢復正常飲食。

　　第二例：

　　該患兒由于大量胸腔積液入院（北京兒童醫(yī)院），并在醫(yī)院期間曾出現(xiàn)呼吸衰竭，確診乳糜胸，病情不斷加重，家屬經(jīng)網(wǎng)絡(luò)查詢到我科治療該病的資料，隨后轉(zhuǎn)入我科就診。經(jīng)19天的治療，患兒近日病愈（目前仍在院觀察）。

　　治療方案如下：充分引流胸腔內(nèi)乳糜，同時控制乳糜生成→運用胸膜粘連劑行胸膜腔固定術(shù)→胸腔定義——乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙Ч芷屏鸦蜃枞谷槊右阂缛胄厍凰?。胸導管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長約30~40cm。分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙Ч芷屏鸦蜃枞?，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長約30~40cm。起原于腹腔內(nèi)第一腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角.天津市南開醫(yī)院胸外科張仲衛(wèi)

　　致病原因乳糜胸是由于胸導管堵塞或破裂引起乳糜液積聚于胸腔，其原因有多種，以損傷、結(jié)核、絲蟲病、腫瘤引起的最為常見。

　　大致可分為兩大類：

　　(一)外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

　　(二)梗阻性胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗塞，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導管阻塞目前甚為罕見。

　　其他原因引起的乳糜胸甚為少見，縱隔或肺淋巴管的先天性異常，偶爾見于新生兒的乳糜胸病例。極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，可能造成一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。

　　病理生理

　　乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)，豐富的淋巴細胞以及相當數(shù)量的蛋白質(zhì)、醣、酶和電解質(zhì)。一旦胸導管破裂，大量的乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，必然引起兩個嚴重的后果：其一，富有營養(yǎng)的乳糜液大量損失必然引起機體的嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙以及大量抗體和淋巴細胞的耗損，降低了機體的抵抗力；其二，胸膜腔內(nèi)大量乳糜液的積貯必然導致肺組織受壓，縱隔向?qū)?cè)移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻，血流不暢，進一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　滲入胸膜腔內(nèi)乳糜液數(shù)量多寡不一，小則每日100~200ml，多則每日可達3000~4000ml，這主要決定于胸導管破口的大小、胸膜腔內(nèi)的負壓、靜脈輸液量及其速度與攝入食物的性質(zhì)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。2.少量乳糜性胸腔積液時可無陽性體征；量多時患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

　　診斷依據(jù)

　　1.胸悶、氣促。2.有胸腔積液的體征，胸片提示胸腔積液。3.胸腔穿刺可抽出乳白色的液體，乳糜定性陽性。治療

　　治療原則

　　1.治療原發(fā)病。2.低脂飲食。3.靜脈補充脂肪乳、白蛋白等。4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流。5.經(jīng)內(nèi)科治療無效者可行手術(shù)治療。

　　用藥原則

　　1.因結(jié)核引起的乳糜胸，可選基本藥物4-7和1。2.由絲蟲肉芽腫引起的乳糜胸，可選基本藥物1-3和呋喃嘧酮。

　　治療方法

　　[1]乳糜胸一旦確診，應立即采取禁食、輸血、靜脈補液、高營養(yǎng)支持，胸腔穿刺或閉式引流可使肺完全膨脹。惡性腫瘤引起者應以放射治療腫瘤。1/2病人可通過保守治療，而另1/2病人需要手術(shù)。

　　保守治療方法：

　　1.禁食、靜脈補液、高營養(yǎng)支持，行胸腔閉式引流術(shù)；

　　2.運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生；

　　3.胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封閉胸導管瘺口；

　　4.治療成功后，逐步恢復正常飲食。

　　手術(shù)治療方法：

　　1.手術(shù)適應癥：發(fā)病急且由創(chuàng)傷引起；胸液進行性增加，引起后未見減少；一般情況尚好，非惡性腫瘤侵犯引起的；保守治療是無效的，應給予積極手術(shù)。

　　2.術(shù)前準備：術(shù)前充分糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，給予輸血、高蛋白，控制呼吸道感染，術(shù)前3~4小時給予高脂肪飲食，有助術(shù)中找尋胸導管和其破損部位。

　　3.手術(shù)治療：

　　(1)麻醉氣管插管靜脈復合麻醉。

　　(2)臥位常取左臥位、右側(cè)手術(shù)，也可做左側(cè)手術(shù)。

　　(3)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導管右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動脈之間尋找白色半透明4~5mm粗的胸導管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎，然后用紗布吸干積液，仔細觀察有無漏出。

　　(4)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導管則在主動脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動脈后方找出胸導管，雙重結(jié)扎，如破損在主動脈弓下，則按右進胸方法，在奇靜脈和主動脈之間尋找胸導管，并予結(jié)扎。

　　(5)手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。

　　并發(fā)癥

　　1.吻合口瘺：這是食管癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為5%左右。其發(fā)生原因與吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。吻合口瘺一般在術(shù)后4～6天發(fā)生，也可更遲。一旦發(fā)生，應及時、充分引流或再次手術(shù)。

　　2.吻合口狹窄：多在手術(shù)后2～3周發(fā)生，也有遲至2～3個月后開始出現(xiàn)，病人主要有不同程度的吞咽困難表現(xiàn)。吻合口狹窄與吻合方式、吻合口感染、吻合口漏及病人本身為瘢痕體質(zhì)等因素有關(guān)，經(jīng)檢查確診者，可進行食管擴張或腔內(nèi)支架擴張，如效果不佳，還可行狹窄處切除，再次吻合。

　　3.肺部并發(fā)癥：食管癌多數(shù)為年齡較高病人，常常有不同程度的肺部疾病，手術(shù)后因切口疼痛等原因，不愿咳痰，造成支氣管分泌物潴留，易并發(fā)肺炎、肺不張。一旦發(fā)生肺部感染，應加大抗生素用量，并作藥物敏感試驗及痰培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素。給予化痰藥物以利痰液咳出，必要時行鼻導管吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

　　4.膿胸：由于正常情況下食管內(nèi)有細菌存在，食管癌手術(shù)屬于污染手術(shù)，術(shù)后可并發(fā)膿胸。膿胸的治療原則是行胸腔閉式引流及應用抗生素。

　　5.乳糜胸：胸導管為引流腹腔及部分胸腔淋巴液的解剖結(jié)構(gòu)，伴行于食管附近，手術(shù)中有被損傷的可能。若腫瘤外侵明顯，損傷它的可能性更大。胸導管損傷表現(xiàn)為胸腔內(nèi)引流出乳糜樣液體，引流量每日在500毫升以上。一旦確診乳糜胸，應行胸腔閉式引流，觀察1～2天，若無愈合跡象，即應再次開胸結(jié)扎縫合胸導管破損處，不宜拖延時間過長。內(nèi)乳糜逐步吸收，血白蛋白逐步提升→逐步恢復正常飲食。

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