最近一個(gè)月，北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科收治、會(huì)診了一組乳糜胸患者：其中有4位原發(fā)性乳糜胸患者，在外院做了7次胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)；參加了外院一例食管癌手術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，乳糜胸發(fā)生后再次胸導(dǎo)管結(jié)扎、淋巴管造影術(shù)后第三次胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈的病例討論會(huì)；外地會(huì)診了一例兒童乳糜胸?？梢钥闯觯喝槊有氐闹委?，對(duì)于患者和臨床醫(yī)師都是一個(gè)重大的考驗(yàn)，而胸導(dǎo)管結(jié)扎后的乳糜胸，令我們束手無(wú)策。在我科以往治療經(jīng)歷中，原發(fā)性乳糜胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后未愈而轉(zhuǎn)診來(lái)的病例超過(guò)60例。那么胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)為什么沒(méi)能治愈乳糜胸？預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)為什么還發(fā)生乳糜胸呢？

　　結(jié)扎手術(shù)未能阻止乳糜胸

　　乳糜來(lái)源于飲食中的脂肪，這些脂肪基本上都是長(zhǎng)鏈脂肪酸，在小腸吸收后，通過(guò)腸道淋巴管、腸淋巴干、乳糜池、胸導(dǎo)管，在頸部進(jìn)入血液循環(huán)。在乳糜池區(qū)域，有多支淋巴干匯入乳糜池，而從乳糜池到乳糜入血，胸導(dǎo)管則可以分為腹段、胸段、頸段，淋巴管系統(tǒng)的解剖變異是非常大的，乳糜胸發(fā)生，表明乳糜一定從淋巴回路中漏進(jìn)到了胸腔。

　　針對(duì)心胸外科手術(shù)后一定比例的乳糜胸發(fā)生率和乳糜胸后較高的死亡率，上世紀(jì)中葉，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療手術(shù)后乳糜胸獲得成功。該手術(shù)設(shè)計(jì)是在膈肌上方結(jié)扎胸導(dǎo)管，因此主要針對(duì)膈肌以上胸段胸導(dǎo)管損傷后的乳糜胸。為了避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，也有了術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管、胸導(dǎo)管區(qū)域預(yù)防性大塊結(jié)扎防止術(shù)后乳糜胸發(fā)生等多種手術(shù)方式，進(jìn)而推廣至治療原發(fā)性乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。然而手術(shù)后乳糜胸并沒(méi)有停止發(fā)生，原發(fā)性乳糜胸的胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)帶來(lái)了更大的問(wèn)題：效果遠(yuǎn)不及繼發(fā)性乳糜胸，甚至有較高的死亡率。

　　可以做一個(gè)簡(jiǎn)單判斷：胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸?zé)o效，通常意味著乳糜漏出的部位位于結(jié)扎平面以下或結(jié)扎平面（手術(shù)沒(méi)有扎住或再次損傷）。而再次胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)往往是因?yàn)獒t(yī)師懷疑手術(shù)中大塊結(jié)扎沒(méi)有扎住胸導(dǎo)管。文獻(xiàn)中也表達(dá)了另外一種觀點(diǎn)：不同部位胸段食管癌切除術(shù)中是否結(jié)扎胸導(dǎo)管對(duì)術(shù)后乳糜胸的發(fā)生均無(wú)影響，預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管不能降低不同部位胸段食管癌術(shù)后繼發(fā)乳糜胸的發(fā)生率。

　　治療前先弄清乳糜來(lái)源

　　關(guān)于胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，這里有一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題需要回答：患者的乳糜性胸水，一定來(lái)自胸段胸導(dǎo)管以上水平嗎？

　　對(duì)于術(shù)中明確胸導(dǎo)管損傷的，觀點(diǎn)已經(jīng)很清楚。然而胸外科手術(shù)常常涉及膈下結(jié)構(gòu)，可能損傷到腹段胸導(dǎo)管及遠(yuǎn)側(cè)淋巴管。而原發(fā)性乳糜胸，病變性質(zhì)與部位的確定面臨困難。從解剖學(xué)和組織學(xué)來(lái)說(shuō)，胸導(dǎo)管是人體淋巴管系結(jié)構(gòu)中管徑最粗、管壁結(jié)構(gòu)最為完善的管道，相對(duì)最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池區(qū)域。此外，淋巴管系先天解剖變異也是較大的，比如乳糜池形成的部位、胸導(dǎo)管多干等，臨床中看到上縱隔手術(shù)后乳糜胸，胸導(dǎo)管結(jié)扎仍無(wú)效，與胸導(dǎo)管多干相關(guān)，而前縱隔術(shù)后的乳糜胸，意味著乳糜回流障礙、反流的存在。

　　原發(fā)性乳糜胸，從病理生理角度看，可以描述為淋巴回流的失代償：淋巴回流的正常途徑可能出現(xiàn)了問(wèn)題，人體通常會(huì)展現(xiàn)較好的代償回流能力，比如通過(guò)側(cè)枝、通過(guò)其他淋巴干、通過(guò)淋巴與靜脈通路的開(kāi)放等。乳糜胸的發(fā)生意味著代償受限，比如代償通路也有問(wèn)題、淋巴回流量增大等。所有的這些推論需要臨床去診斷清楚。

　　精細(xì)診斷開(kāi)展不夠廣泛

　　胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是在特定的時(shí)期，針對(duì)胸導(dǎo)管損傷、可疑損傷、甚至根本無(wú)法判定來(lái)源的乳糜胸，為患者提供可能幫助的一種手段，體現(xiàn)了在疾病治療過(guò)程中，技術(shù)優(yōu)先的特點(diǎn)。近30年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展：從超聲、CT、MR、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)方面，極大提高了診斷水平，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以稱之為診斷優(yōu)先的時(shí)代。乳糜胸的診斷與治療，也應(yīng)該積極地跟上這個(gè)時(shí)代。

　　作為人體中精細(xì)的管道結(jié)構(gòu)，診斷技術(shù)需要開(kāi)展精細(xì)的發(fā)掘，可以采用淋巴核素顯像技術(shù)實(shí)現(xiàn)多時(shí)段的淋巴管系的全身影像并予以總結(jié)，也可以應(yīng)用顯微外科技術(shù)完成直接淋巴管穿刺淋巴管系動(dòng)態(tài)全程造影，還可通過(guò)MR重建淋巴干影像，甚至通過(guò)超聲觀察胸導(dǎo)管入血情況。淋巴管系結(jié)構(gòu)精細(xì)，微細(xì)的、支干的淋巴管破裂尚不能被診斷，但對(duì)于從乳糜池到胸導(dǎo)管出口的影像結(jié)構(gòu)、有無(wú)漏出部位是可以明確判定的，更重要的是淋巴管系影像對(duì)于淋巴回流狀態(tài)的判定，有十分重要的價(jià)值，并對(duì)于治療提供重要方向。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)淋巴管疾病診斷開(kāi)展不夠廣泛，對(duì)于乳糜胸的繼續(xù)診斷，仍處于被忽視的狀態(tài)，有些同道已經(jīng)意識(shí)到了問(wèn)題所在，暫停手術(shù)或不結(jié)扎胸導(dǎo)管。

　　淋巴管系結(jié)構(gòu)的精細(xì)程度決定了乳糜胸治療很困難，如果存在淋巴回流結(jié)構(gòu)缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代償?shù)膯?wèn)題，治療任務(wù)將十分艱巨。乳糜胸患者通常病情較為嚴(yán)重，甚至合并引流后感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、臟器衰竭繼而威脅患者生命，因此臨床救助的第一步是保住患者的生命，從而為繼續(xù)診斷和外科治療贏得時(shí)間。重要的手段就是全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，療效是肯定的。外科治療的重要方向是努力改善淋巴回流。

　　分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀?？梢蛑?、蛋白、電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。

　　1.病史

　　(1)有胸部手術(shù)史、胸部閉合傷、劇烈咳嗽或嘔吐、脊柱過(guò)度伸展或骨折等少見(jiàn)原因，也有可能導(dǎo)致胸導(dǎo)管撕裂。

　　(2)縱隔惡性腫瘤，最多見(jiàn)的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎、結(jié)核病、上腔靜脈阻塞綜合征、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性播散性紅斑狼瘡、白塞病等)、絲蟲(chóng)病、腎病綜合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，可致乳糜胸。

　　(3)少數(shù)先天性者，其原因是胸導(dǎo)管發(fā)育畸形，如擴(kuò)張、缺損、閉鎖或瘺管形成等。

　　2.臨床表現(xiàn)分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)；一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀。可因脂肪、蛋白、電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。

　　3.診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。

　　進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無(wú)腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因是很必要的。

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