肺均可見5cm以上肺大皰者17例，其中5例肺大皰直徑達20cm以上，占據(jù)一側(cè)胸腔1/3~1/2的體積；其余47例均為多發(fā)的0.3～1.0cm大小的肺小皰，部分成串，并有部分融合。胸腔內(nèi)有100至500ml淡黃色積液23例，其中1例積液為膿性。手術(shù)采用經(jīng)胸正中切口（經(jīng)縱隔胸膜做完一側(cè)后，縫合縱隔胸膜，再做另一側(cè)）雙側(cè)肺大皰切除修補30例，經(jīng)電視胸腔鏡（VATS）雙側(cè)胸腔同期（側(cè)臥位，完成一側(cè)后病人體位翻轉(zhuǎn)180°，再做另一側(cè)）肺大皰切除修補34例。肺大皰修補方法：經(jīng)正中切口單純切除修補26例；使用一次性多發(fā)切割縫合器（Multifire-GIA）8例，經(jīng)VATS使用一次性內(nèi)鏡切割縫合器（Endo-GIA）切除修補22例，其中19例使用兩次以上；單用內(nèi)鏡電凝棒對肺小皰進行電灼處理12例。

　　術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)后拔除胸管后有33例經(jīng)胸片顯示單側(cè)或雙側(cè)氣胸，肺壓縮5%~30%，其中12例氣胸量小于5%的病例未予處理，17例經(jīng)1~2次胸腔穿刺治愈；4例單側(cè)氣胸的病人反復胸腔穿刺氣胸仍不能控制，再次行胸腔閉式引流治愈。左側(cè)局限性膿胸1例，經(jīng)反復胸腔穿刺引流治愈；單側(cè)血胸6例，經(jīng)輸血、止血治療治愈3例，再次剖胸止血3例；呼吸衰竭3例，均經(jīng)呼吸機輔助呼吸（其中1例行氣管切開），均獲治愈。無圍手術(shù)期死亡。

　　臨床通常將大皰性疾病統(tǒng)稱為肺大皰。從病理學的分類上，臨床上所指的肺大皰實際上應該是肺大皰（bulla）和肺小皰（bleb）。肺大皰是由肺組織破壞引起的肺實質(zhì)內(nèi)充滿空氣的空腔，大皰有纖維壁和殘余的肺泡間隔構(gòu)成的分隔，囊樣的空腔局限在肺邊緣臟層胸膜下，切開大皰表面的臟層胸膜，胸膜下的空腔覆蓋的不是鱗狀細胞而是由破壞的肺實質(zhì)覆蓋。大皰幾乎都是多發(fā)，上葉肺最常受累。肺小皰是臟層胸膜下，由于肺泡破裂引起的胸膜下氣體聚集，包裹在臟層胸膜中，氣體通過間質(zhì)進入到臟層胸膜薄弱的纖維層中，逐漸擴大形成一個小皰。典型的小皰發(fā)生在肺尖部，小皰可以融合形成大皰，也可以是多發(fā)或散在的，彌漫地分布在肺的表面。手術(shù)時肺大皰必須切除（包括機械切除修補）或結(jié)扎，而肺小皰有時只需用電凝燒灼。

　　無論是肺大皰或肺小皰，都有可能因咳嗽等誘因，甚至毫無誘因的狀態(tài)下出現(xiàn)單或雙側(cè)自發(fā)性氣胸（本組60例，占94%）而就診，所以，使該疾病成為胸外科的限期手術(shù)甚至是亞急癥手術(shù)。由于體格檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰，有胸悶、氣急、活動后氣喘加重等臨床癥狀，但從無自發(fā)性氣胸發(fā)作（或根本無任何臨床癥狀）；要求通過手術(shù)改善肺功能的病人較少。臨床發(fā)現(xiàn)大皰性疾病從病史、X線等檢查看，多表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，而實際上許多病例是雙側(cè)性的[1]，只是在胸部CT并不普及時對不典型的病例往往漏診；而手術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)氣胸，病人可能因此而遭再次手術(shù)之苦。因此，只要胸部CT明確雙側(cè)均有大皰性病變，我們都積極動員病人接受同期雙側(cè)手術(shù)。外科手術(shù)主要是處理體積較大或不斷增大的壓迫周圍正常肺組織的大皰，以及由于該病引起的諸如氣胸等并發(fā)癥，必須注意這類病人的肺實質(zhì)相對正常，所以，無論采取何種手術(shù)方式，原則上對肺大（?。┌挶M量只做切除修補，而不做肺葉切除。

　　雙側(cè)肺大皰同期手術(shù)處理肺大皰的手術(shù)特點：對于大于5cm的肺大皰，一般采用傳統(tǒng)的切除并縫合的方法，但對一些高齡合并有肺氣腫，肺組織彈性極差，往往針孔也漏氣的病人，采用生物蛋白膠噴涂肺組織表面或同時用壁層胸膜片將漏氣的肺組織表面粘貼牢固，效果較好。另一種常規(guī)的手術(shù)方法是對高出肺組織表面的肺大皰如其直徑（指其基底部、蒂部的直徑）小于0.5cm時，4號線結(jié)扎，效果也好。無論是正中切口還是經(jīng)VATS，使用一次性多發(fā)切割縫合器（Multifire-GIA）和一次性內(nèi)鏡切割縫合器（Endo-GIA）切除修補肺大（小）皰，手術(shù)野清楚、干凈，效果良好，但也有使用這一類器械發(fā)生鈦釘漏氣的報道，如使用含牛心包片的縫合釘，可使手術(shù)后漏氣大大減少。對于肺小皰特別是經(jīng)VATS處理肺小皰，我們一般采用電灼處理，效果尚可，但這種方法手術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)由于焦痂脫落而導致肺組織再度漏氣；本組33例手術(shù)后拔除胸管胸片顯示氣胸，這種手術(shù)方法可能是原因之一。肺大皰切除修補完畢一般采用3%碘伏溶液沖洗胸腔并用紗布擦拭壁層胸膜面，以使之產(chǎn)生胸膜毛糙面及化學性胸膜炎，防止氣胸的再度發(fā)生。

　　該類手術(shù)的特點：（1）從麻醉角度看，是一種“簡單的手術(shù)，復雜的麻醉”；麻醉失當可能導致術(shù)中張力性氣胸、張力性肺大皰及張力性肺水腫的發(fā)生，故麻醉前要置胸管，防止萎陷的肺組織過快復張導致急性復張性肺水腫。采用高位硬膜外阻滯加雙腔支氣管插管的復合麻醉，用左型Robertshaw管能有效分隔兩肺，利于呼吸管理，保證有效通氣，減少全麻的藥物用量，減輕對呼吸、循環(huán)的影響。雙側(cè)剖胸時胸內(nèi)負壓消失，通氣量較手術(shù)前明顯下降（P<0.01），此時應采用手控輔助呼吸，以維持足夠的通氣量。當手術(shù)中膈肌運動增強，影響手術(shù)操作時，可適量追加短效肌松劑，暫時控制呼吸。[2]（2）從胸外科角度看，采用同期雙側(cè)剖胸手術(shù)對病人在生理及心理方面的打擊減少了50%，因為手術(shù)疼痛、剖胸時對呼吸循環(huán)及各臟器功能的影響都相當大，特別是標準后外側(cè)切口，明顯影響病人的呼吸及循環(huán)功能，降低手術(shù)后病人的有效呼吸功能，而采用經(jīng)胸正中切口或VATS手術(shù)，特別是VATS手術(shù)，這種影響相對要小得多。Cooper、Peters和Ikeda等都證實同期手術(shù)（與分期剖胸手術(shù)比較）不僅手術(shù)后恢復快，而且肺功能的恢復較分期剖胸手術(shù)略好。[3]-[5]（3）本組病人中，與后外側(cè)切口比較相對疼痛程度和對呼吸的影響相對要小，尤其是VATS手術(shù)的病人，只要胸管放置得當，不對膈肌產(chǎn)生刺激，手術(shù)后幾乎可以不用止痛藥。（4）同時，該類手術(shù)大大降低了病人的經(jīng)濟負擔，無論是經(jīng)胸正中切口還是VATS手術(shù)，病人只需承擔一次的住院及手術(shù)費用而解決了原需雙倍的費用。

　　手術(shù)后處理要點（1）術(shù)后應經(jīng)常觀察病人的呼吸狀況，防止縱隔擺動對病人的呼吸及循環(huán)產(chǎn)生影響。該手術(shù)后放置的胸腔引流管最多時可能多達5根引流管。一般先拔下管，觀察24小時后再拔上管。（2）術(shù)前反復向病人強調(diào)咳嗽排痰的重要性，術(shù)后積極協(xié)助病人咳嗽排痰及給予其他相關(guān)處理，以防可能出現(xiàn)的肺不張、血氧飽和度降低、手術(shù)后氣胸。[6]（3）無論是經(jīng)胸正中切口或雙側(cè)VATS手術(shù)，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，其效果明顯。（4）該類手術(shù)病人術(shù)后活動明顯受限，要幫助病人盡早床上活動，促進康復。

　　肺大皰有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，粘膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎，由于細支氣管炎癥、水腫、粘液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。

　　小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

　　肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進一步加重。肺大皰繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。

　　自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　自發(fā)性氣胸

　　肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復，肺復張痊愈。

　　張力性氣胸

　　若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　自發(fā)性血胸

　　肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　自發(fā)性血氣胸

　　肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。

　　近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點。雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個別情況下是雙側(cè)同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　肺大皰繼發(fā)感染

　　多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

　　小兒先天性肺大皰，臨床有癥狀或反復發(fā)作者，可采用手術(shù)治療。若為繼發(fā)炎癥的肺大皰，以藥物控制炎癥為主。成人的肺大皰，出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血及反復并發(fā)氣胸者，均為手術(shù)適應證。手術(shù)原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時，應先切除較嚴重一側(cè)，必要時6個月后再施行另一側(cè)手術(shù)。

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