目的探討老年人肺大皰的手術(shù)時機(jī)及治療方法。方法通過對2006年3月～2009年3月收治的自發(fā)性老年氣胸作回顧性分析，本組20例中行后外側(cè)切口或腋下小切口開胸手術(shù)6例，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)14例。聯(lián)合生物膠涂抹，并附加胸膜固定方法。結(jié)果術(shù)后延遲拔除氣管插管3例，術(shù)后Ⅰ度漏氣2例，Ⅱ度漏氣2例。無手術(shù)死亡，無手術(shù)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論老年人自發(fā)性復(fù)肺大皰情況許可者應(yīng)積極手術(shù)治療，經(jīng)及時診斷治療可降低死亡率。

　　1臨床資料

　　本組男12例，女8例。年齡60～80歲，平均69.5歲。首次發(fā)病4例，2次發(fā)病10例，3次或以上6例。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳喘、胸悶15例，胸痛為主要癥狀者5例。20例患者均有不同程度呼吸困難癥狀，胸部X線平片及CT示“巨大肺大皰”，大皰體積占同側(cè)胸腔25%以上者18例，大皰體積直徑達(dá)6cm者2例。全組患者均存在不同程度肺氣腫，兩肺多發(fā)肺小皰；4例有冠心病，3例有高血壓病，1例有偶發(fā)室性早搏。入院后均行胸腔閉式引流術(shù)。

　　1.2手術(shù)方法全組患者均因胸管持續(xù)漏氣不止，情況許可而行手術(shù)治療。6例行后外側(cè)切口或腋下小切口開胸手術(shù)，行肺大皰切除。14例應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)。聯(lián)合應(yīng)用生物膠涂抹以防漏氣，術(shù)畢附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定術(shù)防止復(fù)發(fā)。

　　2結(jié)果

　　術(shù)后延遲拔除氣管插管3例；術(shù)后Ⅱ度漏氣2例，均5～12d停止。無手術(shù)死亡。術(shù)后患者胸悶、氣促癥狀明顯改善。隨訪無述側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。

　　3討論

　　年人肺大皰破裂致自發(fā)性氣胸絕大多數(shù)是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成的氣腫型肺大皰破裂所致，破口難以愈合。張力性氣胸、頑固性氣胸發(fā)生率高，多數(shù)伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等疾病患者，病史一般較長，平時即有不同程度的呼吸困難發(fā)生，一旦發(fā)生氣胸病情嚴(yán)重。即使肺組織壓縮不多，也可致失代償性呼吸衰竭。由于老年患者自身免疫功能降低，全身臟器功能均有不同程度衰退，心肺功能減退更為顯著，并多伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病、糖尿病和高血壓等慢性疾病，治療上頗為棘手。這些患者大多采用非手術(shù)治療，如胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流和臥床休息等方法，治療過程長，并發(fā)癥多，肺破口難以愈合，且愈合后容易復(fù)發(fā)。而開胸手術(shù)治療針對病因，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療[1]。因此，對于老年自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作或置入胸管后持續(xù)漏氣5～7d以上，若心功能≤Ⅲ級、肝腎功能無明顯障礙時應(yīng)積極行手術(shù)治療[2]。本組病例均為老年病患者，我們認(rèn)為只要條件允許，應(yīng)該盡早配合胸腔鏡手術(shù)治療。

　　老年自發(fā)性多次氣胸患者肺斷面或縫扎孔易持續(xù)漏氣，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，我們采取了綜合措施進(jìn)行防范。對于彌漫性肺大皰或較大的肺大皰，需認(rèn)清肺大皰和正常肺組織的界線，必要時切開皰壁探查，并判明有無細(xì)支氣管漏氣。通常將肺大皰及基底部分無功能肺組織一并切除并采用無創(chuàng)傷線間斷褥式縫合。近些年，直線切割縫合器在肺組織切除中應(yīng)用廣泛，其防止肺組織漏氣和滲血的效果更確切。此外，對心肺功能較差并有嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者，我們應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口技術(shù)減少對危重病患者的創(chuàng)傷，取得了滿意效果。

　　圍手術(shù)期處理對老年自發(fā)性氣胸患者至關(guān)重要，所有患者術(shù)前均放置胸管，同時積極調(diào)整心肺功能，改善營養(yǎng)狀況，控制肺部感染及給予支持治療，有效控制高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。術(shù)后加強呼吸道的管理，防止肺不張。預(yù)防性應(yīng)用強心劑和激素等藥物以保護(hù)心肌并防止肺水腫。對術(shù)后持續(xù)性漏氣患者，我們采用置管負(fù)壓吸引治療，以確保肺的良好膨脹，促進(jìn)胸膜粘連，使漏氣肺泡早日閉塞。本組術(shù)后并發(fā)癥主要是肺漏氣和呼吸功能衰竭，經(jīng)積極治療后均痊愈。無死亡病例。

　　肺大皰的體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。

　　手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

　　肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。

　　合并血氣胸的患者臨床癥狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應(yīng)果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術(shù)治療觀察時間過長常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。

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