肺大皰及自發(fā)性氣胸

　　肺大皰及自發(fā)性氣胸的發(fā)病率近年呈上升趨勢，特別是由于人均壽命增加，繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的肺大皰和自發(fā)性氣胸的發(fā)病率近年明顯升高。

　　1、病因：①先天性肺大皰：少見，為局部肺實質發(fā)育異常；②后天性肺大皰：臨床常見。好發(fā)于肺尖或上肺野?？衫^發(fā)于肺炎、肺膿腫、肺結核、肺氣腫，可為多發(fā)或單發(fā)。

　　2、癥狀：主要癥狀表現(xiàn)為反復氣胸發(fā)作。并發(fā)自發(fā)性氣胸時，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴重張力氣胸的病例，呼吸困難相應加重，并可出現(xiàn)紫紺，重者可危及生命。

　　3、手術適應證包括：（1）肺大皰引起呼吸困難癥狀；（2）癥狀雖然很輕，但肺大皰大于一側胸腔體積的1/2；（3）肺大皰合并2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（4）氣胸首次發(fā)作但屬下列情況之一者：①肺持續(xù)性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續(xù)漏氣者；②雙側同時或先后發(fā)作的自發(fā)性氣胸；③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫(yī)療救護條件之地區(qū)的患者；對于運動員和大、中學生也可適當放寬手術指征；④自發(fā)性血氣胸；⑤自發(fā)性張力性氣胸。

　　近年來采取胸腔鏡下肺大皰切除手術或結扎術，病人創(chuàng)傷小，恢復快而且美觀。

　　治療自發(fā)性氣胸的傳統(tǒng)方法有：胸腔穿刺以及胸腔閉式引流，但這兩種方法只是促進胸腔內氣體的排出、緩解癥狀，沒有解決氣胸的發(fā)病原因——肺大泡，所以并不能降低氣胸復發(fā)的幾率。有報道認為：第一次氣胸后有30%可能出現(xiàn)第二次，第二次后有50%以上可能發(fā)生第三次。這就是提醒我們要早期手術。

　　胸腔鏡下肺大泡縫扎或切除是治療自發(fā)性氣胸首選方法。胸腔鏡治療的優(yōu)點有：1，創(chuàng)傷小，痛苦輕，切口共3個，位于腋下，每個切口僅2公分，疤痕小;2，手術后恢復快，一般術后第2天能夠下地活動，術后3-4天即可拔管;3，療效確切，術后氣胸復發(fā)的可能性小。

　　哪些自發(fā)性氣胸病人適合胸腔鏡治療?①反復發(fā)作2次以上，或者經(jīng)胸腔閉式引流后仍持續(xù)漏氣②年輕患者，尤其是學生，首次發(fā)作也該手術③偏遠地區(qū)、高空作業(yè)、漁民、司機等特殊職業(yè)者，因為一旦發(fā)作，危險性較大，所以首次發(fā)作也應手術④兩側肺大泡患者，一旦雙側同時發(fā)生氣胸，可能危及生命，也應手術⑤巨大肺大泡，由于壓迫周圍正常肺組織，即使不發(fā)生氣胸，也會大大影響肺功能，也應即早手術。

　　臨床表現(xiàn)

　　病人的癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無任何癥狀，有時只是在X線檢查時或因其他疾病作剖胸術時偶被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。當肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側移位，患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失時，應疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。肺大皰繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血氣胸。

　　診斷

　　胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。表現(xiàn)特點是肺透亮度增強，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。但后者透亮度更高，完全無肺紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大疤相反。CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大炮的范圍，也有助子與氣胸的鑒別診斷。

　　鑒別氣胸與巨大肺大皰時，作胸穿應持慎重態(tài)度。若將肺大皰誤認為氣胸而作胸穿，可致大疤漏氣，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。若不能區(qū)別肺大皰或張力性氣胸，而病人又出現(xiàn)高度呼吸困難時，在緊急情況下可暫時行穿刺或引流減壓以挽救生命，但同時需作好進一步剖胸術的準備工作。

　　治療

　　體積小的肺大炮，特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術。治療多采用非手術療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情況外，對體積大的肺大疤，特別對反復并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應考慮外科治療。

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